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化疗患者的静脉保护甘肃武威肿瘤医院放疗二科何芳芳1、血管评估与选择--原则2、化疗血管护理要点§掌握正确安全的给药§如何做好外渗和静脉炎的防治§发生外渗紧急处理办法（一）、做好三项评估•①评估所给化疗药物的性质•②评估病人情况•③对患者的局部静脉状况进行评估及选择①评估所给化疗药物的性质•以确定稀释药液的浓度、给药方法及输注速度。一般发疱性化疗药物采用静脉冲入法，即在建立静脉通路基础上，观察静脉点滴通畅后，将稀释药物由莫菲式滴管注入，药物冲入体内后再恢复至原滴数。同时化疗药物稀释浓度不宜过高，同时联合应用多种化疗药物时的给药顺序，先注入非发疱性药物，如果均为发疱性药物者，应先注射稀释量最少的一种化疗药物。按照对血管的损伤将化疗药分类•非刺激性药物：顺铂、甲氨喋呤、博来霉素等•刺激性药物：5-Fu、卡氮芥•发疱剂：阿霉素、表阿霉素、长春新碱、长春瑞宾PH值•输入药物引起血浆PH值改变•血浆正常的PH值为7.35～7.45•过酸或过碱，都可干扰血管内膜的正常代谢及正常功能，从而发生静脉炎二、评估病人情况：•是否有静脉化疗史，曾用过的穿刺部位尽可能不重复，以防回忆性反应，即曾放、化疗并发生皮炎患者，在应用抗癌药物后（ADM、MMC、5-FU），原照射部位可再现类似放射性皮炎的改变，如皮肤红斑、湿性皮炎等重复现象的发生，即ADM引起损伤的一种现象，在患者以往发生皮肤损伤处，再给药物后可出现损伤或坏死。存在可能增加药物外渗的因素，避免在外周循环受阻的肢体上建立静脉通路。如有上腔静脉压迫综合症者，禁止应用上肢静脉输液；乳腺癌根治术后患者禁止选在患侧肢体行静脉输液。静脉的评估•病程：化疗疗程•既往化疗静脉使用：外周静脉次数；中心静脉次数•目前外周静脉情况：充盈、弹性、粗、通畅、颜色三、局部静脉状况评估及选择：●对于长期化疗病人需制定静脉使用计划。●--刺激性强的化疗药物避免在手背或近关节处选择静脉，尽量不用足背静脉及下肢静脉建立静脉通路--避免在24小时内曾被穿刺静脉下方重新穿刺；--发疱性抗癌药物应选择前臂静脉及粗、直、弹性好的静脉。●对于需较长时间进行化疗的病人,建议留置经外周插管的中心静脉导管PICC。一、血管使用原则1、根据药物选择血管：发疱性、刺激性强的化疗药物不宜选手足背小血管。2、长期化疗的病人，建立系统的静脉使用计划。3、保护大静脉：常规采血和非化疗时。注射部位的选择：切忌选择靠近肌腱、韧带、关节等处静脉注射。系统的静脉使用计划主要包括以下内容：•注意保护长期化疗患者的大静脉，常规采血和非化疗药物静脉滴注时选用小血管，并对静脉采血由小静脉到大静脉，由远心端到近心端交替使用的措施。•不在24小时内在扎过的静脉的下方穿刺，这样对血管刺激性小，易固定，可减少静脉穿刺的次数，减少对患者浅静脉的破坏。•采用在静脉中留置针的方法，这样对血管刺激小，易固定可减少静脉穿刺的次数，减少对患者浅静脉的破坏。选择静脉血管通路的原则1推荐中心静脉：持续给药：5-Fu强刺激性药物及发疱剂：长春瑞宾（NVB），PH值3.5；表阿霉素（EPI），PH值3；新药：多西紫杉醇，andsoon。选择静脉血管通路的原则2留置针：前臂粗直、弹性好的血管，化疗给药前后留置针不保留避免钢针穿刺给药的准备•静脉的评估•化疗前宣教:末梢神经炎•护士熟知药物性质及给药注意事项•双人核对血管后给药给药方法和给药途径•静脉推注：•静脉滴注，包括莫非氏滴管冲入•泵入：5-Fu血管通路选择指南1•穿刺腕部的桡静脉，发生桡神经损伤率高，美国已立法禁止使用桡静脉腕部作为穿刺位置，如选用桡静脉，应向上避开关节部位。•当持续治疗时间可能超过6天，应选择中长导管或PICC•当腐蚀性药物出现外渗时，该侧肢体不得继续被用于建立静脉通路•持续输注腐蚀性药物不应使用外周静脉通路血管通路选择指南2•选择穿刺部位时应常规首选上肢远端部位；再次穿刺点应位于前次穿刺点的近心端•由于有发生血栓和血栓性静脉炎的风险，下肢静脉不应作为成年人选择穿刺血管的常规部位•不得在置有外周静脉短导管的一侧肢体上端使用血压袖带和止血带•接受了乳腺手术或者淋巴结清扫术的肢体上放置导管要咨询医师并遵医嘱血管通路选择指南3•外周静脉短导管不应常规用于采血。短期应用除外，如：预计使用的时间不超过48小时，在这种情况下，外周静脉短导管应只用于抽血，而不用于输注液体和药物•不适合经外周静脉短导管实施的输液治疗包括：持续腐蚀性药物的治疗、肠外营养、Ph值低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大的液体刺激性药物外渗的临床表现1•输液过程中局部肿胀•主诉烧灼样疼痛•簇疱疹、大水疱，随后出现溃疡或大斑块，下方可见广泛组织坏死。•溃疡斑块最终形成黑色刺激性药物外渗的临床表现2•关节僵硬、活动受限、神经病变•静脉怒张，阿霉素3%。沿静脉方向绒状皮疹，注射局部可以有红斑、水肿、硬结、瘙痒、触痛、浅表的疱疹或水疱。48小时后消退。•延迟的局部反应：•回忆性反应刺激性药物外渗的临床表现3•栓塞性静脉炎：注入化疗药物所用的静脉部位疼痛、皮肤发红，以后沿静脉走向皮肤色素沉着、脉管呈条索状变硬和导致静脉栓塞药物外渗的原因•生理因素:上腔静脉压迫综合征•药物因素：浓度、给药时间•静脉注射部位•治疗人员的专业技术及知识化疗药外渗的原因1•抗癌药物引起静脉炎多为坏死型•化疗药的直接毒性作用：作用于细胞代谢周期的各个阶段，在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常的细胞和组织亦有一定的损伤，可以使血管内皮细胞坏死脱落•药物刺激：药物浓度高，输入速度快，超过了血管缓冲应激的能力，或在血管受损处堆积，均可使血管内膜受刺激导致静脉炎化疗药外渗的原因2•与I型变态反应有关的过敏症状：阿霉素、环磷酰胺、氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂等均易引起过敏反应，使血管通透性增加，药液外渗导致静脉炎•机械刺激和损伤：长期输液或静脉注射给药，使静脉内膜发生一定程度的损伤，导致静脉内膜炎化疗静脉炎的分级•美国静脉输液学会对静脉炎所制定的分级标准级别临床标准0级没有症状1级局部皮肤发红，轻微疼痛。2级轻度肿胀、灼热、中度疼痛。3级局部中度肿胀，重度疼痛，水疱形成，直径大于1cm4级重度或中度疼痛，顽固性疼痛，水疱直径超过1cm，影响肢体功能。外渗的预防1•输入化疗药物应该由受过专业的培训或取得化疗专科证书的护理人员来执行•用适量的液体稀释药液，避免浓度过高•正确评估所选择的静脉和穿刺的部位。回忆性反应•在输入药物前要抽回血来证明静脉是否通畅，由另外一名护士确认被穿刺的静脉是否正常，正常后方可注药输液局部不适时也不可挤压输液器及血管，造成人为药物外渗。外渗的预防2•给药过程中不断观察静脉情况•不断询问病人穿刺点有无疼痛和烧灼感•通过莫非氏滴管时不要给压力，液面较低时用一手捏住莫非氏滴管下方，一手给药，自然输入后重复上面操作外渗的预防3•如果输入多种药物时，应该先输入非刺激性和非发疱剂药物•如果都是刺激性和发疱剂药物，应该先输入稀释量较少的药物•两种药物之间要隔液体外渗的预防4•对腋窝手术后上肢水肿的病人不选择患肢静脉给药•有上腔静脉压迫综合征的病人应该选择下肢静脉按照对血管的损伤将化疗药分类•非刺激性药物：顺铂、甲氨喋呤、博来霉素等•刺激性药物：5-Fu、卡氮芥•发疱剂：阿霉素、表阿霉素、长春新碱、长春瑞宾药物外渗1•栓塞性静脉炎静脉局部疼痛、皮肤发红，以后沿静脉走向皮肤色素沉着、脉管呈条索状变硬和导致静脉栓塞药物外渗2•局部组织坏死局部皮下组织的化学性炎症，表现为局部红肿、疼痛严重，可持续2-3周，未及时处理，则可引起局部皮肤坏死、形成溃疡，需要数月溃疡才能愈合1例顺铂渗出后的处理•顺铂+NS静滴100ml时发现稍有肿胀，患者拒绝更换输液部位，500ml输入后给与冷敷•7天后局部红肿加重，疼痛。•10天后足背出现15cm×8cm皮肤青紫，伴少量渗出，剧痛。予利多卡因+地塞米松封闭4次，抬高患肢，冷敷。•2周后痊愈。外渗的处理原则1•立即停止输入，尽量回抽•更换输液器，输入生理盐水•抬高患肢；局部冷敷或冰敷，时间为24小时•外敷清热解毒药膏，例如：美宝软膏、海普林软膏或如意金黄散。另外有文献报道，阿霉素引起的外渗用云南白药粉制成糊状外敷效果较好。外渗的处理原则2局部扇形封闭局部封闭的常用药物有：生理盐水5-15ml利多卡因2ml地塞米松1ml发疱剂大量外渗，应根据情况决定封闭次数每天观察外渗处，直至痊愈外渗的处理原则3•有局部皮肤破溃时不要涂抹任何膏剂，应该采用无菌换药的方法处理，清理创面后也可以用高渗生理盐水纱布湿敷，上面覆盖凡士林纱布。•如果有严重的局部组织损伤或坏死，请外科会诊。外渗的处理流程•抬高患肢；冷敷,外敷清热解毒药膏局部扇形封闭停止输入，尽量回抽湿敷、冷敷范围封闭面积外渗肿胀面积封闭液扇形注入封闭液的作用•利多卡因有扩张局部血管及麻醉止痛作用•地塞米松具有稳定生物膜的作用，防止致炎、致敏、致痛物质的释放、减少炎症扩散、促进组织修复等作用•生理盐水可稀释外渗药物的浓度、减少对组织的刺激性•封闭同时采取间断冷敷24小时，能降低局部温度及耗氧量，延缓局部坏死速度；•抬高患肢有利静脉血液回流处理•云南白药•消炎痛片•强的松片1：1：1：1•甲硝唑片•75%酒精调成糊状，涂于患处静脉炎的治疗•中药——如意金黄散：清热解毒、消毒止痛的功效，有促进局部血液循环，减少药物继发性损伤，并促进炎症消退等作用。•西药——硫酸镁湿敷及给药后静滴；喜疗妥、海普林：化疗前后用药•增强型透明贴膜•其它：芦荟、土豆谢谢！