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产后出血的预防及护理产科李庆梅产后出血“产后出血”一直持续为孕产妇死亡的首位，只有有效控制产科出血才能真正有效降低孕产妇死亡率我国孕产妇死亡的首要原因【目标】针对出血原因、出血量，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染降低孕产妇死亡率定义胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者，称为产后出血（postpartumhemorrhage）。产后出血的原因子宫收缩乏力：70~90%胎盘因素：10%产道裂伤：20%凝血功能障碍：1%子宫收缩异常原因病因高危因素子宫收缩异常全身因素产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期、妊娠贫血等羊膜腔内感染破膜时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等产道损伤原因病因高危因素产道损伤宫颈、阴道或会阴撕裂急产、手术产、软产道弹性差、水肿或癫痫等剖宫产子宫切口延伸或撕裂胎位不正、胎头位置过低子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当胎盘因素原因病因高危因素胎盘因素胎盘异常多次人流或生产或子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘胎膜残留产次多，既往胎盘粘连史凝血功能障碍原因病因高危因素凝血功能障碍血液系统疾病遗传性凝血功能疾病，血小板减少症肝脏疾病重症肝炎、妊娠急性脂肪肝产科DIC羊水栓塞、II-III度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痛前期及休克晚期产后出血的诊断对失血量的正确测量和评估思想上要高度重视急性、突然的大量出血容易诊断对缓慢、少量持续的阴道流血易延缓诊断生殖道血肿易漏诊（最易与伤口疼痛混淆）产后出血的估计（1）1、根据血色素的改变来估计：下降10g/LHb，出血量的估计方法为[Wt×70ml]/10例如：60kg的孕妇，Hb由120g下降至90g，下降了30g，其出血量为3x[60X70ml]/10=1260ml产后出血的估计（2）2、根据临床症状来估计：正常女性的血容量：Wt×65ml/kg孕妇的血容量（增加30~45%）：平均约6000ml失血900ml血容量失去15%无症状失血1200~1500ml血容量失去20~25%P、R↑失血1800~2100ml血容量失去30~35%R↑，BP↓手脚冰冷P：120~160次/分失血2400ml血容量失去40%BP↓，休克，Ｐ细弱产后出血评估(3)3、休克指数：脉率/收缩压指数=0.5血容量正常指数=1.0丢失血量10~30%（500-1500ml）指数=1.5丢失血量30~50%（1500-2500ml）指数=2.0丢失血量50~70%（2500-3500ml）产后出血的估计（4）4、目测法：一般比实际低估30-50%5、称重法、容积法6、光度测定技术：昂贵产后出血的估计（5）根据临床表现估计失血量失血量占血容量比例（%）脉搏（次）呼吸（次）收缩压脉压差毛细血管再充盈速度尿量（ml/k）中枢神经系统症状20正常14~20正常正常正常30正常20-3010020-≤30稍下降偏低延迟20~30不安31-4012030-≤40下降低延迟20烦躁4014040显著下降低缺少0嗜睡或昏迷预防措施产后出血的估计视为预防和治疗产后出血的第一项措施积极处理第三产程视为预防和治疗产后出血的第二项措施第三产程的积极处理能预防产后出血什么是第三产程的积极处理（主动处理）：以往：不准牵拉脐带期待治疗主动处理Bristoltrail(布里斯托尔)17.9%5.9%Hinchingbrooketrial(布鲁克)16.5%6.8%内容：尽早夹闭脐带（45-90秒内）控制性脐带牵拉等是有效减少产后出血胎儿娩出后2分钟内使用子宫收缩药物控制性脐带牵拉方法：靠近妇女的会阴部钳夹脐带并握于一手中另一只手放于耻骨联合上方，反方向施力固定子宫对脐带保持轻微张力宫缩时鼓励母亲用力，同时轻轻下拉脐带，持续对子宫反方向施压每次牵拉时间超过30-40秒后胎盘不下降，不再继续检查胎盘目的：协助胎盘尽早从宫壁剥离产后出血的护理1.遇产后出血病人当班护士立即有程序的呼叫、求救（向有经验的助产士、产科上级医生、麻醉医生和血液科医生求助，通知血库和检验科）。2.快速建立有效静脉通道，两条以上静脉留置针，催产素20u静脉点滴、欣母沛1支注射（禁忌症；有哮喘、青光眼病史）（科室规定：凡是临产产妇进入产房应常规使用留置针头预防产后出血）3.子宫按摩或压迫法4.取休克卧位,中流量吸氧,保暖,监测生命体征。5.采集各项化验标本,完善各项化验检查。6.严格遵医嘱用药及进行输液、输血等抗休克治疗。7.严密观察病情,动态观察阴道出血量、性质、颜色。8.停留尿管，观察尿色、尿量。产后出血的护理9.协助医生查明产后出血的病因：根据产后子宫收缩不良、软产道损伤、胎盘因素及凝血功能障碍四大病因进行对因治疗及护理。10.及时完善病例书写及各项护理记录.产后出血的护理讨论的问题产后出血的定义产后出血的原因产后出血量的估计产后出血的预防措施产后出血的护理措施