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教学目标Objectives掌握产后出血的定义掌握子宫宫缩乏力致产后出血的临床表现掌握产后出血护理评估与护理措施了解产后出血的原因产后出血（Postpartumhemorrhage）定义：胎儿娩出后24小时内流血量超过500ml者。病因（4T）1．Tone（张力）70%子宫收缩乏力2．Trauma（损伤）20%产道裂伤子宫破裂内翻水肿3．Tissue（组织）10%胎盘胎膜4．Trombin(凝血）1%影响产后子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血一、子宫收缩乏力全身因素有：精神紧张镇静剂麻醉剂急慢性全身性疾病产科因素：产程长，体力消耗过多子宫因素：①子宫肌纤维过分伸展②子宫肌壁损伤③子宫肌肉发育不良或病变。二、损伤（常见是软产道的裂伤）分娩所致的软产道裂伤有：子宫下段、子宫颈、阴道和会阴的裂伤原因：宫缩过强、产程进展过快、胎儿过大在接产时末保护好会阴；助产手术操作不当；严重裂伤可达阴道穹窿、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴切开术--可引起失血过多。三、胎盘因素根据胎盘剥离情况胎盘因素所致产后出血类型有：1.胎盘剥离不全：多见于宫缩乏力过早牵拉脐带或刺激子宫由于部分胎盘未剥离，影响宫缩，剥离面血窦开放引起出血不止。三、胎盘因素2.胎盘剥离后滞留：由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而潴留在宫腔内，影响子宫收缩。三、胎盘因素3.胎盘嵌顿：使用宫缩剂不当粗暴按摩子宫→引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环，使已全部剥离的胎盘嵌顿于官腔内，影响宫缩引起出血。三、胎盘因素4.胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离--胎盘粘连全部粘连时无出血部分粘连时因胎盘剥离面血窦开放及胎盘滞留影响宫缩易引起出血子宫内膜炎症或多次人工流产导致子宫内膜损伤，是胎盘粘连常见原因三、胎盘因素5.胎盘植入：子宫蜕膜发育不良---影响胎盘绒毛植入子宫肌层者为胎盘植入完全性--不出血根据植入面积大小部分性--大量出血三、胎盘因素6.胎盘和(或)胎膜残留：过早牵拉脐带过早用力揉挤子宫使部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔。四、凝血功能障碍：◆妊娠合并凝血功能障碍性疾病：血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎，为妊娠禁忌证。◆妊娠并发症导致凝血功能障碍：重度妊娠期高血压疾病、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留凝血功能障碍产后流血不凝--DIC【临床表现】主要的临床表现为：阴道大出血或隐性出血，诱发出血性休克及感染病因不同，临床表现各有其特点，应对病因作出明确诊断，才能作出及时和正确的处理积极止血并纠正血容量不足失血量的测定及估计•称重法•容积法•面积法•根据失血性休克程度估计失血量【临床表现】目测估计阴道失血量远少于实际失血量，应作好收集血工作，以准确测量失血量。可能存在隐性产后出血。【临床表现】1.子宫收缩乏力性产程延长胎盘剥离延缓轮廓不清；子宫松软间歇性出血、色暗红，有凝血块有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出【临床表现】2.软产道裂伤性出血表现发生在胎儿娩出后，持续、鲜红会阴、阴道、宫颈、阴道穹隆、子宫下段、盆壁出血发生在：胎儿娩出后，持续不断流血血色鲜红能自凝【临床表现】会阴裂伤分三度：Ⅰ度—会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多Ⅱ度—裂伤达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂。裂伤多不规则，使原解剖结构不易辨认，出血多Ⅲ度—肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤情况虽严重，出血量不一定多【临床表现】3.胎盘因素胎盘未娩出且出血多胎盘嵌顿时子宫下段出现狭窄环胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改善后常立即停止。【临床表现】4.凝血功能障碍性出血暗红无凝血块出血不凝，出血不止子宫大量出血少量持续不断出血血液不凝，不易止血处理原则针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克防止感染【护理】病史：与病因有关的病史身心状况：休克表现、产道裂伤者血肿表现心理反应诊断性检查：评估产后出血量：目测、面积、称重、盆接等腹部检查：排除宫缩乏力软产道检查：宫颈、阴道、会阴部胎盘检查：胎盘胎膜的完整性实验室检查护理评估【护理】护理诊断潜在并发症：出血性休克有感染的危险：与手术操作、大量失血后抵抗力低有关护理措施－－预防产后出血1.妊娠期重视对高危孕妇的产前检查，提前在有抢救条件的医院入院，预防产后出血的发生。积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症，对有可能发生产后出血的孕妇，做好处理的准备工作。护理措施－－预防产后出血2.分娩期预防产后出血▼第一产程消除其紧张情绪必要时用杜冷丁避免疲劳保证充分休息注意饮食密切观察产程进展防止产程延长护理措施－－预防产后出血2.分娩期预防产后出血▼重视第二产程处理：●指导产妇适时正确使用腹压●掌握会阴切开术适应证及手术时机●接产操作要规范，防止软产道损伤●有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，立即肌注缩宫素10U，并继续静脉滴注缩宫素护理措施－－预防产后出血2.分娩期预防产后出血▼重视第三产程处理：准确收集并测量产后出血量胎盘未娩出前，不可过早牵拉、挤压子宫胎盘娩出后,仔细检查胎盘、胎膜是否完整3.产后预防护理措施－－预防产后出血胎盘娩出后，产妇应继续在产房观察2小时。严密观察：产妇一般情况生命体征宫缩和阴道流血情况产后鼓励产妇及时排空膀胱---导尿；早期哺乳可刺激子宫收缩高危产妇，注意保持静脉通道，及时做好输血准备，较强保暖护理措施－－止血、纠正休克、控制感染4.子宫收缩乏力性出血的处理：加强宫缩是最迅速有效的止血方法按摩子宫单手按摩子宫法双手腹壁按摩子宫法腹部－阴道双手按摩子宫法按摩子宫腹壁双手按摩子宫法腹部-阴道双手按摩子宫法应用宫缩剂•缩宫素(oxytocin)•麦角新碱：﹣心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。•前列腺素类药物：﹣米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇缩宫素10U肌注缩宫素静脉缓慢推注(10U加入10％或25％葡萄糖液20ml内)缩宫素静脉滴注（10-30U加入10％葡萄糖液500ml）麦角新碱0.2mg肌内或宫体直接注射宫腔纱布填塞子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵Tinyballsmadeofplasticorgelatin明胶海绵导管盆腔血管结扎子宫切除5.胎盘因素所致大出血的处理：若胎盘已剥离则应立即取出胎盘若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术手取胎盘1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。5.给予缩宫素20u•按解剖层次逐层缝合裂伤•软产道血肿应切开血肿，清除积血止血、缝合•必要时可置橡皮引流6.软产道撕裂伤所致大出血的处理：•尽快输新鲜全血•补充血小板•纤维蛋白原•凝血酶原复合物•凝血因子•若并发DIC可按DIC处理7.凝血机制障碍所致大出血的处理：估计出血量判断休克程度建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等输血以补充同等血量为原则观察生命体征、宫缩情况、恶漏、会阴切口情况注意保暖、平卧、吸氧广谱抗生素防治感染8.失血性休克的处理：9.心理护理及健康指导加强心理指导，改善一般状态加强出院指导警惕晚期产后出血（分娩后24小时以后，产褥期内发生子宫大量出血，多发生于产后1－2周，也可推迟至6－8周甚至10周。）护理评价