产后出血的治疗新进展wan资料

产后出血青医附院产科预防孕产妇死亡的十大金科玉律—4对于紧急、大量的产后出血病人，不应该选择动脉栓塞治疗。AngiographicEmbolizationisNotMeanttoBeUsedforAcute,MassivePostpartumHemorrhage.预防孕产妇死亡的十大金科玉律—6如果宫缩乏力需要不止一个剂量的药物治疗，一定要到床边看病人并处理，直到宫缩乏力被控制。IfMoreThanASingleDoseofMedicationisNecessarytoTreatUterineAtony,GotothePatient`sBedsideUntiltheAtonyHasResolved.预防孕产妇死亡的十大金科玉律—7在治疗产后出血时，一定要同时明确病因学诊断。NeverTreatPostpartumHemorrhageWithoutSimultaneouslyPursuinganActualClinicalDiagnosis.预防孕产妇死亡的十大金科玉律—8对于正在产后出血或出血已经止住的病人，如果少尿的话，不能靠使用速尿来解决。InthePostpartumPatientWhoisBleedingorWhoRecentlyHasStoppedBleedingandIsOliguric,FurosamideIsNottheAnswer.产科的主要任务4P/5PPreeclampsiaPostpartumhemorrhagePretermbirthProblemsassociatedwithbirthPrentaldiagnosisandtherapy定义产后出血（postpartumhemorrhage，PPH）是指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml或剖宫产后24h内出血量超过1000ml。产后出血的另一定义：红细胞压积降低10％以上，但其准确性与采血时间以及补液量有关，而且ＨＣＴ是出血的结果，对早期识别价值不大。因此有专家认为：当失血量导致产妇血液动力学（Ｐ，ＨＲ，ＢＰ）发生变化时，即为产后出血。产后出血是我国产妇死亡原因之首-25%。及时恰当的治疗是降低孕产妇死亡率的重要环节。产后出血所致的孕产妇死亡99％都发生在发展中国家，而事实上，全球产后出血导致的孕产妇死亡中有3／4是可以避免的或创造条件可以避免，即使在美国同样如此。造成孕产妇死亡的原因：就诊延误、处理延误、交通延误。评估提前一步、诊断治疗提前一步、转诊提前一步剖宫产率、流产率的升高，二胎政策的放开，致使胎盘因素越来越突出，处理更加复杂。2004年全国监测MMR死亡原因1/10万死亡原因全国城市农村产科出血21.68.748.1子痫前期5.40.613.5羊水栓塞4.81.710.8心脏病4.74.77.6肝病1.10.62.2产褥感染0.60.11.6凝血机制机械性：子宫肌纤维收缩即生理性结扎，因此一切影响子宫收缩的因素皆可致PPH。机能性：1.血小板趋向创面形成栓子，同时释放ADP、5-羟色胺缩血管。2.凝血机制：内、外凝系统机理子宫平滑肌收缩及缩复功能↓或消失胎盘附着面血管关闭功能下降大量、持续出血，进而宫缩乏力性出血产后出血的早期识别识别产后出血高危因素发生产后出血的早期识别产后出血高危因素四个T有研究认为，宫高大于34．5cm是产后出血的独立风险因素，宫高大于40cm发生产后出血的机会更加显著。分娩前ＢＭＩ＞25．9贫血高龄瘢痕严重贫血：子宫肌水肿---宫缩乏力；减弱感染性疾病的抵抗力---子宫肌功能紊乱高龄：身体器官的恢复功能降低，子宫肌纤维弹力下降---分娩时宫缩乏力---产后出血量增加瘢痕：瘢痕处胎盘附着---粘连植入瘢痕切口弹力差---切口撕裂瘢痕影响子宫收缩瘢痕致子宫破裂增加病因-4TToneTissueTraumaThrombin胎盘植入征象1、胎盘后子宫肌层低回声区变薄（＜2mm）2、子宫下段与膀胱区低回声缺失3、膀胱子宫间隙高回声变薄、不规则，甚至中断4、胎盘与子宫肌层或组织间隙不清5、胎盘内可见腔隙血流或静脉血流------经阴道超声是诊断前置胎盘的金标准发生产后出血的早期识别由于缺少失血的准确计量方法，所以早期识别困难。产后出血70%发生在分娩后2h内，因此分娩后要密切注意并连续计量产后出血量。不能因为分娩时出血不多或剖宫产术中出血量不多，就疏忽大意，掉以轻心。错过最佳干预时间。根据产后出血量可以分为4个等级：900ml，占总血容量的15%1200-1500ml,占总血容量的20-25%1800-2100ml,占总血容量的30-35%2400ml,占总血容量40%以上轻度休克：1000-1500ml收缩压轻度下降,HR快中度休克：1500-2000ml烦躁，苍白，HR快，少尿重度休克：2000-2500ml器官衰竭，气促，无尿剖宫产的出血问题除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大；前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血；子宫切口损伤：切口位置过低或过高，切口弧度欠大，；手法不正确，暴力娩出胎头；胎位不正；胎儿巨大；引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。产后出血量的测量方法目测法容积法面积法称重法比色法羊水红细胞压积测定法休克指数法血红蛋白变化测量方法目测法：实际出血量≈目测量×2容积法：同称重法，适应于产后面积法：10cm2≈10ml出血量称重法：（应用后重-应用前重）÷1.05=失血量羊水红细胞压积测定法：用于剖宫产羊水中血量=总羊水和血混合液量×羊水中HCT×100%/产前血HCT休克指数法：休克指数=脉率/收缩压休克指数＜0.9，估计失血量＜500ml休克指数=1.0，估计失血量=1000ml休克指数=1.5，估计失血量=1500ml休克指数≥2.0，估计失血量≥2500ml血红蛋白变化：每下降10g/L，累计失血400-500ml产后出血的处理3P---临床的发展趋势PredictPreventpersonalized产科医生如何才能“常年河边走，就是不湿鞋”三性、两戒原则性灵活性主动性一戒盲目观察二戒轻举妄动PROMPTPredict提早预测Recognize及时发现Observe严密观察Manage积极处理Patienttransfer妥善转运RCOGOncePPHhasbeenidentified,managementinvolvesfourcomponents,allofwhichmustbeundertakenSIMULTANEOUSLY:Communication---沟通Resuscitation---复苏Monitoringandinvestigation---监测与检查Arrestingthebleeding---止血Arresthemorrhage按摩子宫:持续时间？缩宫素：饱和量？前列腺素欣母沛的用法：外婆/妈妈/女儿填塞纱布子宫动脉结扎B-lynch缝合子宫动脉栓塞子宫切除每一步都做对了就对了吗产后出血导致死亡的主要原因TOOLITTLE---TOOLATEToolittle：静脉补液、缩宫素、血液、凝血因子Toolate：前列腺素、复苏、输血、决定手术、叫上级医生、叫麻醉师30法则出血＞30%中度休克心率增加＞30bpm呼吸＞30/min收缩压下降30mmHg尿量＜30ml/hour血球压积下降＞30%两个100，两个30收缩压＞100mmHg心率＜100bpm尿量＞30ml/hourHCT＞30%按摩子宫排空膀胱，按压子宫底挤出宫腔内积血块，一手在耻骨上方将子宫托起高于盆腔，一手有规律的按摩宫底直至子宫变硬，轮廓清晰及出血量明显减少为止，切忌暴力连续揉压子宫。亦可冰袋冷敷子宫同时按摩子宫，加强子宫收缩，减少出血。药物治疗1、缩宫素（Oxytocin,Pitocin）优点：间接刺激子宫平滑肌收缩，增加收缩频率，提高肌张力。只对子宫体平滑肌起作用特点：肌注3-5min起效，静注立即起效，持续30-60min,半衰期短1-6min60u受体饱和注意：快速静注可致低血压、心动过速或心律失常，大剂量可引起高血压、水钠储留，冠状动脉供血减少。卡贝缩宫素：合成的8肽结构长效缩宫素制剂，只对子宫体肌肉起作用。T1/2为40-50min,2min起效，持续1-2h。100ug静推，单次给药禁忌症：有血管疾病尤其是冠状动脉疾病者慎用若单次给药后未产生足够的子宫收缩，不建议再次给药。巧特欣（卡贝缩宫素）长效催产素受体激动剂缩宫素和巧特欣都是多肽类激素子宫收缩药,止血机理都是通过与子宫平滑肌的缩宫素受体结合,引起子宫强直性收缩,压迫子宫肌层内的血管而止血。注射巧特欣后,子宫迅速收缩,在收缩的频率与幅度方面都比缩宫素为长。巧特欣的半衰期较缩宫素长4～10倍。特点：起效3-5分钟，持续12小时。注意：恶心、潮热、低血压、心血管疾病患者慎用前列腺素类卡前列素氨丁三醇（欣母沛）机制：前列腺素F2a衍生物，引起全子宫协调有力收缩用法药代：250ug/支，深部肌肉注射或子宫肌层注射，3min起作用，30min达作用高峰，可维持2h，最高剂量2000ug（8支）——中国产后出血预防与处理指南必要时15-90min重复使用禁忌症：哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者禁用；高血压慎用不良反应：恶心、呕吐、腹泻、发热。卡前列酸拴（卡孕栓）机制：天然前列腺素F2a的衍生物，增强全子宫收缩力药代：10min起效，2-3h达峰值，持续6-8h。用法：1mg引导给药，舌下含化、直肠给药。禁忌：哮喘、青光眼、高血压、癫痫患者禁用；心肾肝疾病者慎用；不良反应：恶心、呕吐、腹泻、发热。米索前列醇机制：前列腺素PGE1衍生物，引起全子宫收缩药代：口服15min可达峰值，舍下含服11min起效，T1/2为20-40min,作用持续3h。不良反应：恶心、呕吐、腹泻、发热。禁忌：青光眼、哮喘及过敏体质者禁用；心肾肝疾病者慎用；国外报道可用于高血压。麦角新碱（Ergometrine,Eegonovine）麦角新碱（Ergometrine,Eegonovine）为麦角酸的衍生物，易溶于水。优点:直接作用于子宫平滑肌，作用强而持久，其作用强弱与子宫生理状态及用药剂量有关。不良反应：临床偶见过敏，轻者表现为头晕、恶心、呕吐，重者血压下降，呼吸困难，也可引起血压升高。因此，心肌病、妊高征及高血压者慎用。用法:0.2-0.4mg肌注或宫体直接注射或加于25%葡萄糖液20ml中静脉慢注。肌注极量每次0.5mg，每天1mg。脑垂体后叶素机制：系由猪、牛、羊等动物的脑垂体后叶提取的水溶性成分，内含缩宫素和加压素,小剂量可增强子宫的节律性收缩，大剂量能引起强直性收缩，使子宫肌层内血管受压迫而起止血作用。且脑垂体后叶素所含血管加压素对血管的平滑肌产生收缩作用,妊娠子宫含有丰富的血管,能起到较好的止血作用。半衰期为20min左右,稀释后子宫肌壁多点注射，可引起子宫立即收缩，显著减少术中出血量。血管加压素可使血管快速痉挛，减少注射部位附近的血流使血液凝固。局部使用血管加压素可使其渗透到胎盘附着部位，对剖宫产术中发生的难治性产后出血有效。垂体后叶素用法肌肉注射：每次6～12单位，0.9％N.S10～20ml稀释。可子宫肌壁、粘膜下注射。阴道分娩者经宫颈注射。静脉注射：5％G.S20ml＋垂体后叶素12u缓慢静推。正确稀释非常重要。禁止原液注射到血管内。静脉快速滴注：生理盐水100ml＋垂体后叶素12u，静脉滴注。静脉维持滴注：5％G.S500ml＋垂体后叶素12u注意禁用于：