产后出血评估和液体管理

产后出血评估和液体管理病例l产妇，29岁，无其他高危因素，产前血常规：Hb92g/L。l产时出血1500ml，输液4000ml，输红细胞4U，术后回病房血压90/58mmHg，继续输液过程中，产妇无特殊不适，心率加快至128bpm。l考虑：血容量不足？输液量过多？心衰？l加快输液输血速度？还是利尿脱水？产后出血概述l定义：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。血球压积有10%的变化需经输血治疗l发生率：占分娩总数2%-3%，实际产后出血发病率更高产后出血的诊断l关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救良机正确估计失血量①总血容量正常人血容量为：体重*7-8%产妇血容量至妊娠足月约增加1000ml，为体重*10%血容量共约4000-5000ml按血容量5000ml算，每出血1000ml，丢失血量20%正确估计失血量②测量+估计=失血量，一般比实际低估30-50%（包括称重法，容积法，面积法等）正确估计失血量③休克指数：脉搏/收缩压正常0.50.5-1：失血约500-750ml（总血量的20%）=1：失血约1000-1500ml（20-30%）=1.5：失血约1800-2000ml（30-50%）=2：失血约2500ml以上（50-70%）正确估计失血量l④血红蛋白：下降10g/L失血约400~500mll⑤红细胞数下降10×109/L，则Hb至少下降了30-40g/L，即出血约1500-2000ml左右。l休克程度：轻20%，中度20-40%，重度40%l出血量=累积丢失+继续丢失，继续丢失需准确测量通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量处理原则l一般处理：应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、产科上级医生、麻醉医生和血液科医生求助，通知血库和检验科l建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量；l进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；l监测出血量和生命体征，留置尿管，记尿量；l进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查和交叉配血试验）。妇心妇儿中心抢救产后出血的第一步骤液体复苏妇中心液体复苏l双管补液补液量：补充量=累计+继续丢失量l补什么：晶体+胶体l补液的目标：两个100：收缩压100mmHg，P100次/分两个30：尿量30ml/L，HCT30%l限制性补液液体复苏6小时内使病人的以下指标达标llllllCVP（中心静脉压）≥8-12mmHgMAP（平均动脉压）≥65mmHgUrineoutput（尿量）≥0.5ml/kg/hrSvcO2（中心静脉氧饱和度）≥70%SaO2（动脉血氧饱和度）≥93%HCT（红细胞压积）≥30%l晶体胶体血液晶体液l包括葡萄糖液和电解质溶液；500ml生理盐水扩容可达107mll5％葡萄糖液500ml，其扩容效果仅36ml，且易产生高血糖和水肿，液体复苏已很少应用葡萄糖；电解质溶液的发展：第一代：生理盐水第二代：乳酸林格氏液（平衡液）第三代：醋酸林格氏液（勃脉力A）晶体液扩容方案l1.15-20分钟内先快速输晶体液1000ml；l2.注意：1000ml晶体液体只能增加血浆容量约200毫升，约80％的溶液位于血管外。因此晶体量必须是预计失血量的2-3倍。主张限制性输液l2014年中华医学会妇产科分会关于《产后出血预防与处理指南》明确提出：止血复苏强调大量输注红细胞同时，早期积极输注血浆、及血小板纠正凝血功能，而限制早期输入过多的液体来扩容。l晶体液不超过2000ml，胶体液不超过1500ml。再评估反应快速输液后20-30分钟评估：l心率90次/分l血压上升，收缩压≥90mmHgl神志正常l尿量↑≥30ml/h可调整晶体液1000ml/6-8h滴注，如不改善则输血、血管活性物质液体复苏l输液量应为出血量的2-3倍。例如，如果出血2000ml，原则上应补液4000-6000ml。l输注过程遵守「先快后慢」的原则，先快速输入2000ml，然后根据情况输血，病情控制住以后将剩余的3000-4000ml晶体再缓慢输入。l晶体：胶体比例：3：1优点：在血管内保留2~4小时；缺点：可能有过敏性反应,比晶体无明确优点；各种血浆蛋白溶液：白蛋白优点：符合生理需要,在血管中可起作用达12h.缺点：昂贵,比晶体无明显优势羟基淀粉:万汶优点：在血管中起作用达12~24h.缺点：可致凝血功能障碍胶体液的种类明胶类:佳乐施胶体液l胶质液体不会改善存活率，与类晶液体相比，使用胶质液体与死亡率增加4％有关。且价格昂贵,继续使用这类液体应受到质疑。•使用胶质液体，24小时内输注容量不应超过1000－1500ml•大于1500ml可能对凝血功能产生不利影响.常用血液品分类l红细胞悬液l血浆l血小板浓缩液l冷沉淀物红细胞悬液指征：Hb70~80g/L或血细胞比容0.24•注意事项：入6单位的无血浆红细胞后，极有可能造成凝血平衡破坏，这时需要补充凝血因子。新鲜冰冻血浆和血小板浓缩液包含所有的凝血组份。•每输注2U红细胞悬液可以使Hb升高10g/L，应维持于Hb大于80g/L纤维蛋白原l输入1克纤维蛋白原可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L，一次可以输注4-6克。即可以提升纤维蛋白原1.0—1.5gl抢救过程中纤维蛋白原必须要维持1.0g/L以上l一般尿量大于50ml/h可认为患者血容量已经补足（实际操作中我们可以把尿管打开，下面接尿杯，数尿的滴速，一般1滴/10秒就说明血容量已补足）。目标6小时内使病人的以下指标达标llllllCVP（中心静脉压）≥8-12mmHgMAP（平均动脉压）≥65mmHgUrineoutput（尿量）≥0.5ml/kg/hrSvcO2（中心静脉氧饱和度）≥70%SaO2（动脉血氧饱和度）≥93%HCT（红细胞压积）≥30%病例l产妇，28岁，中央型前置胎盘产前：血色素：HB102g/L，纤维蛋白原4.2g/Ｌ产时失血3000ml。方案：输液：红细胞：血浆：血小板：输液l3000ml，输液2-3倍，即6000-9000ml左右l早期控制在2000-3000ml左右，按3：1比例，可以1500晶体+500胶体红细胞l3000ml出血，每400-500ml失血降低10g/L。l降低60-80g/L血色素l术前102g，失血后即为22-42g/L，l目标：抢救过程中维持80以上血色素，但实际中需要维持90-100g/L左右才能面对产后大出血的创伤l大部分失血都比估计要少l每2U升高10g/L，维持80g/L以上需要8-10U红细胞，90-100g/L左右，需要10-14U左右l简单算，如果要升回原来的血色素，即出多少补回多少，3000ml/200ml=15Ul本病例预算升高至90g/L。输入红细胞12u其他l血浆与红细胞比例1：1l12U红细胞，1200ml血浆l第一轮3g纤维蛋白原l进入第二轮的10U红细胞，加入10U冷沉淀病例l产妇，25岁，中央型前置胎盘产前：血色素：HB122g/L，纤维蛋白原4.6g/Ｌ产时失血1000ml。方案：输液：红细胞：血浆：血小板：分析l血色素：HB122g/Ll失血后1000ml血色素降低20-25g，即97-102g/L。l在没有继续出血的前提下，无输血指征！前提是估计失血是正确的！