产后出血诊治进展

全球风险产后出血诊治进展广东省妇幼保健院牛建民全球风险全球性问题2005年WHO数据表明，发展中国家孕产妇死亡占全球孕产妇死亡的99%，其中约一半发生在撒哈拉以南非洲地区，其次是南亚，撒哈拉以南非洲地区和南亚占全球孕产妇死亡的86%全球风险孕产妇死亡率是反映一个国家社会经济水平的指标，估计全球有10.55%的分娩并发PPH，发展中国家高达18%BestPractResClinObstetGynaecol2008;22:999–1012.全球性问题PPH与孕产妇死亡全球风险全球性问题1990至2005年MMR仅仅下降5.4%，与联合国千年发展目标5要求至2015年降低75%的孕产妇死亡率目标相距甚远—UN.TheMillenniumDevelopmentGoalsReport2008.NewYork:UnitedNations,2008.全球风险ZhonghuaFuChanKeZaZhi,2011,46(4):244-249.AmJObstetGynecol2008;199(1):36.e1-5;PPH危害PPH发生率及死亡率全球风险全球性问题国际产后出血协作组分析澳洲、比利时、英国、加拿大、美国PPH数据发现，PPH发病率呈上升趋势BMCPregnancyChildbirth2009;9:55-65.全球风险全球性问题宫缩乏力性PPH发病率亦呈上升趋势—近20年间在降低产后出血发生率方面未取得明显的进步！--BMCPregnancyChildbirth2009;9:55-65.全球风险据我国妇幼卫生监测统计数据，PPH是孕产妇死亡的最主要原因。自2005年农村PPH孕产妇死因构成中所占比例有所下降，但城市下降不明显全球性问题全球风险PPH诊断标准存在争议，目前各国尚无统一标准按时限早期（原发性）：分娩后24小时内晚期（继发性）：产后24小时至产后6周内传统定义WHO：分娩中生殖道出血超过500mACOG:阴道分娩出血超过500ml，剖宫产出血量大于1000mlPPH定义及分类全球风险澳洲阴道分娩失血量大于500ml剖宫产后失血量大于750mlACOG分娩后红细胞压积降低10%以上出血后要输血治疗PPH定义及分类PPH诊断标准存在争议，目前各国尚无统一标准全球风险Joupilla根据PPH对孕产妇的危害程度提出“严重PPH”概念，将其定义为胎儿娩出至产后24小时出血量超过l000mlJouppilaP.Postpartumhaemorrhage.CurrOpinObstetGynecol1995;7(6):446-50.PPH定义及分类严重产后出血全球风险失血速度大于150ml/分钟（20分钟内失血量超过血容量的50%）突然失血量大于1500-2000ml（宫缩乏力；失血量达血容量的25-35%）•ArchPerinatalMed2004;10:1-4失血量大于1500ml分娩后血红蛋白下降超过40g/L•英格兰建议PPH定义及分类严重产后出血全球风险严重PHH导致失血性休克、DIC、产褥感染、产后贫血、席汉氏综合征、孕产妇死亡等后果PPH定义及分类严重产后出血风险全球风险产后出血大于500ml定义为警戒出血值，而当产后失血量达到要进行临床干预以避免产生严重后果时才定义为PPHPPH定义及分类PPH定义内涵全球风险分类目的：指导临床治疗及评估预后分类标准：综合考虑临床症状和体征的变化及临床后果PPH定义及分类PPH分类全球风险病因学分类原发性：4T继发性：子宫感染、胎盘残留、子宫复旧不良PPH定义及分类PPH分类全球风险PPH病因4Ts：产后出血病因4Ts原因发生率%Tone宫缩乏力70Trauma宫颈裂伤、血肿、子宫内翻、子宫破裂20Tissue胎盘残留、胎盘植入10Thrombin凝血功能障碍1全球风险宫缩乏力致产后出血子宫过度膨胀（双胎、巨大儿、羊水过多）全身因素子宫肌壁损伤（多产、剖宫产史、肌瘤剔除）药物因素妊娠贫血羊膜腔内感染产程因素（急产、产程延长、试产失败）子痫前期其他PPH病因全球风险高龄、肥胖、多产PPH史、既往剖宫产史会阴切开术危险因素PPH危险因素巨大儿、产程延长约2/3PPH患者无明显危险因素—不可预测性！每次分娩都要做好处理产后出血的准备！全球风险初产、PPH及剖宫产史产程延长、延迟处理的PPH徒手探查宫腔超过20分钟宫颈裂伤、会阴切开术缩宫素的延迟应用严重程度相关因素PPH危险因素抢救小组到岗超过10分钟、公立非大学附属医院分娩ObstetGynecol2011;117(1):21-31.全球风险PPH预防目前尚无很好的方法能有效防止PPH的发生，但是以上措施能减少产后出血量，减少产后出血率全球风险积极的第三产程处理（Activemanagementofthethirdstageoflabour，AMTSL）可以减少2/3的产后出血量，且不会增加手法剥离胎盘的需要预防AMTSL全球风险未预防性使用宫缩剂PPH发病率为4-51%，预防性使用宫缩剂发病率为0-32%.BJOG2010;117(7):788-800.AMTSL全球风险AMTSL循证医学证据（I-A级证据）AMTSL减少产后失血量及PPH发生AMTSL不增加胎盘残留的风险缩宫素是预防PPH的首选药物米索前列醇是较好的预防PPH的药物常规会阴侧切增加肛门括约肌的损伤及产后失血量AmJObstetGynecol2011;204(3):238.e1-5.McgillJMed2009;12(2):61-66.JObstetGynaecolCan.2009;31(10):980-93.AMTSL全球风险AMTSL循证医学证据AMTSL能降低PPH风险，应该建议所有产妇应用(I-A)胎儿前肩娩出后肌注缩宫素10IU，是阴道分娩预防PPH的首选措施(I-A)静脉滴注缩宫素（20-40IU加1000ml液体，150ml/小时）是AMTSL较好的选择(I-B)JObstetGynaecolCan.2009;31(10):980-93.PPH预防全球风险AMTSL循证医学证据静脉注射缩宫素5-10IU（大于2分钟）可用于阴道分娩后PPH的预防，但不建议用于选择性剖宫产术(II-B)麦角新碱用于PPH预防，但应作为无法获得缩宫素时的第二选择，其副作用较大，且会增加徒手剥离胎盘的风险。高血压患者禁用(I-A)卡贝缩宫素100mg静脉注射用于选择性剖宫产术预防PPH（大于1分钟）(I-B)JObstetGynaecolCan.2009;31(10):980-93.PPH预防全球风险AMTSL循证医学证据与持续性缩宫素静脉滴注相比，PPH高危因素阴道分娩孕妇应用卡贝缩宫素100mg肌注可减少子宫按摩的需要(I-B)无缩宫素时，麦角新碱0.2mgIM，米索前列醇600-800mg口服、舌下含服、直肠给药，可作为阴道分娩的备选药物(II-1B)如果可能，早产儿应延迟脐带钳夹至少60秒，可降低心室内出血及输血(I-A)JObstetGynaecolCan.2009;31(10):980-93.PPH预防全球风险AMTSL循证医学证据对于足月分娩，延迟脐带会增加需要新生儿黄疸（光疗）的可能，需权衡利弊(I-C)正常妊娠孕妇，无出血者，提前娩出胎盘（30-45分钟）并不能减少PPH的风险(II-2C)没有证据显示，在没有缩宫素应用的前提下，常规牵拉脐带能预防PPH的发生(II-1C)在徒手剥离胎盘前，可经脐静脉注射米索前列醇（800mg）或缩宫素（10-30IU）(II-2C)JObstetGynaecolCan.2009;31(10):980-93.PPH预防全球风险AMTSL循证医学证据对于失血量的估计，临床医生应依据症状和体征去评估，而不是表面观察(III-B)对于持续PPH的处理需多学科配合，在维持血流动力学稳定的同时进行出血原因的识别和处理(III-C)所有产科急救单元应该常规检查PPH急救设备(II-2B)JObstetGynaecolCan.2009;31(10):980-93.PPH治疗全球风险AMTSL循证医学证据重组VII-α应用不能作为常规的处理措施(II-3L)对于宫缩乏力PPH在其他治疗措施无效时，宫腔填塞是控制活动性出血的有效应急措施(III-L)盆腔血管结扎、子宫压迫缝扎、子宫切除等外科手术治疗应该用于难治性PPH的处理(III-B)JObstetGynaecolCan.2009;31(10):980-93.PPH治疗全球风险Tissue：胎盘娩出前，检查胎盘、胎膜PPH的治疗全球风险探查宫腔取出残留的胎盘和胎膜碎片Tissue：胎盘娩出前，检查胎盘、胎膜PPH的治疗全球风险Trauma：胎儿胎盘娩出后检查是否有宫颈、阴道或会阴撕裂；血肿形成、子宫内翻、子宫破裂PPH的治疗宫颈裂伤缝合外阴血肿切开全球风险子宫内翻—复位PPH的治疗全球风险•子宫收缩不良的治疗子宫收缩乏力治疗—手法按摩按摩子宫最简单有效！按摩子宫持续至停止按摩子宫后，子宫不会松弛双手按摩子宫PPH的治疗全球风险药物：缩宫素、益母草注射液、前列腺素、麦角生物碱子宫收缩乏力治疗—药物治疗缩宫素：在按摩子宫的同时应用缩宫素。来自循证医学的证据显示，静脉注射缩宫素对严重PPH优于口服米索前列醇CochraneDatabaseSystRev2007:CD000494.DOI:10.1002/14651858.CD000494.pub3.PPH的治疗全球风险米索前列醇：在资源贫乏地区无法获得缩宫素时，可选择米索前列醇作为子宫收缩剂。米索前列醇能大幅减低PPH及严重PPHBJOG2010;117(7):788-800.PPH的治疗子宫收缩不良的药物治疗全球风险•麦角新碱：研究显示与缩宫素的作用无显著差别，但其有升高血压、恶心、呕吐等副作用，且其保存要求较高，限制其应用PPH的治疗子宫收缩不良的治疗全球风险•欣母沛：具有强而持久的刺激子宫平滑肌收缩的作用，故可用于治疗由于子宫收缩乏力导致的顽固性产后出血。研究表明其对产时及产后出血的预防作用优于缩宫素，具有方便、安全、快速等特点。不良反应：恶心、呕吐PPH的治疗子宫收缩不良的药物治疗全球风险PPH的治疗子宫收缩不良的药物治疗全球风险当PPH患者对子宫收缩剂无反应、产妇血流动力学稳定，则可使用保守手术治疗包括：宫腔填塞、气囊压迫、子宫压迫缝扎、盆腔大血管结扎（髂内动脉和子宫动脉结扎）、选择性动脉栓塞PPH的治疗外科手术治疗全球风险•宫腔内填塞：一种短暂有效的止血措施，对PPH高危因素者能有效减少产后出血的发生PPH的治疗外科手术治疗全球风险•子宫动脉结扎：能使80%PPH患者迅速止血•腹下动脉结扎：也是有效的一线技术，但对于经验不足的医生，技术上有一定难度Indicationsandtechniques.JViscSurg2011;148(2):e95-e102.PPH的治疗外科手术治疗—盆腔血管结扎全球风险•子宫压迫缝合：成功率达75%。治疗效果在B-Lynch、改良B-Lynch及其他子宫压迫缝扎术间无显著差异ObstetGynecol2011;117(1):14-20.PPH的治疗外科手术治疗全球风险•B-Lynch缝扎：PPH的治疗外科手术治疗全球风险•利物浦大学女子医院为期2年半的研究发现，子宫压迫缝扎术治疗PPH成功率为75%，介入放射治疗治疗PPH成功率为86%BJOG2011;118(7):856-64.PPH的治疗外科手术治疗全球风险•子宫切除：严重PPH一旦保守治疗失败，应及时切除子宫抢救孕产妇生命。循证医学证据显示主动子宫切除优于被动子宫切除PPH的治疗外科手术治疗全球风险积极处理第三产程缩宫素；适度牵拉脐带；胎盘娩出后按摩子宫产后失血＞500ml活跃出血血压脉搏4TsTissuesThrombin缝合裂伤吸出血肿子宫复位徒手剥离胎盘刮宫术MTX替代因子新鲜冰冻血浆重组VIIa因子血小板失血＞1000~1500ml复苏开放静脉面罩吸氧BP.P.尿量抢救小组输注RBC、PLT、凝血因子升压素维持血压、