产后出血风险评估

产后出血风险评估与管理什么是产后出血？胎儿娩出后失血过多PPH500ml（3.5-3.0%）严重PPH1000ml（1.5-5.0%）即刻的产后出血：分娩24h内发病晚期的产后出血：分娩24h后发病这些定义并未被所有人接受！产后出血的其它定义•产后出血量难以准确估计•临床估计的产后出血量比实际出血量低30-50%•以出血量作为诊断产后出血的唯一标准尚有争议•产后出血的另一个定义为产妇红细胞压积降低10%以上•失血量导致产妇血液动力学（脉博、心率、血压等）发生变化时，即为产后出血一、产后出血的早期识别与准确评估产后出血量（一）产后出血的早期识别产后生命体征监测WHO及FIGO的具体建议•应监测产妇生命体征（血压、脉博和宫底位置）：•在最初30min内，每5-10分钟1次；•之后30min内，每15分钟1次；•之后每30分钟1次；•达2h。•还包括按摩子宫、监测阴道出血、确保子宫处于收缩状态。•检查胎血是否完整。产后出血的临床表现Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型失血量（ml）＜750750-15001500-2000＞2000血容量（%）≤1515-3030-40＞40心率（次/分）＜100＞100＞120＞140血压正常或增高正常（倾斜征+）下降MAP＜60下降脉压正常下降下降下降毛细血管再灌注正常可能延迟通常延迟始终延迟呼吸正常略增加中度或加快显著加快、呼吸衰竭尿排量（ml/h）＞3020-305-15基本无尿神志情况正常或忧虑忧虑混乱昏睡、迟纯早期预警评分（MEOWS）•分娩前产后出血风险的识别临床发病前失血量的充分评估充分评估：教学工具——重建和象形图•客观的测量失血量：收集器•以早期预警评分（MEOWS）对患者进行严格监测：精神状态，脉博，收缩压，呼吸频率•实验室检查：凝血时间•病因的快速诊断——治疗产科出血早期预警评分（≥2分应给予早期干预）（2013ASA会议资料）分数21012脉博≤4041-5051-100101-120或上升10-20%＞120或上升＞20%收缩压≤85或下降＞20%85-100101-150151-160＞160舒张压＜4545-8080-100＞100呼吸≤1011-2021-30＞30体温≤3535.1-35.936-37.9＞38中枢神经正常对声音有反应仅对疼痛反应或无反应（二）准确评估出血量用于诊断产后出血的方法临床方法•失血的生理反应•定量方法视觉评估（目测法）面积法以便盆或者塑料袋直接收集血液（容积法）重量法（称重法）血污染羊水中血量的估计（剖宫产）休克指数法（shockindex，SI）血细胞比容和血红蛋白的变化其他血浆量标记红细胞失血量评估休克指数（脉率/收缩压）（正常＜0.5）休克指数估计失血量（ml）占血容量0.6-0.9＜500-750＜20%=1.01000-150020-30%=1.51500-250030-50%≥2.02500-3000≥50-70%血细胞比容（HCT）•未孕时0.38-0.47•妊娠时0.31-0.34•产后出血的另一个定义为产妇红细胞压积降低10%以上•血气分析血红蛋白（HB）•用血红蛋白的变化估计失血量，血红蛋白每下降10g/L，失血约400-500ml。失血速度监测•失血速度是反映病情轻重的重要指标重度的情况包括：失血速度＞150ml/min3h内出血超过血容量的50%24h内出血超过全身血容量容易错过的要点失血量被医生低估50%缓慢而稳定的出血可能是致命的大多数致死病例出现于发现出血5h后腹部或盆腔出血可能会隐蔽地发生羊水栓塞最初临床表现-出血凝血障碍型大量产后出血，宫缩乏力表现；无原因的产后出血、渗血、细流不断、血不凝；多部位出血（补液针眼，伤口缝针处等）；应用宫缩剂无效；很快出现凝血功能障碍（DIC），与出血量不成正比；很快出现休克，与出血量不成正比；很快出现氧饱和度下降。羊水栓塞和产后出血的鉴别区别羊水栓塞产后出血宫缩宫缩较好或者较差顽固性宫缩乏力宫缩素没有效果效果较好呼吸胸闷，呼吸困难早期呼吸比较平稳心肺HR快，肺底闻及湿啰音HR快，但二肺均为正常SpO2早期就下降早期不下降失血量和休克与失血量不一致且迅速进入休克状态休克同失血量是一致DIC发生时间迅速进入DIC早期无DIC病理检查：深静脉血涂片子宫尸解镜检发现羊水的形成物呈阴性二、产后出血临床处置宫缩乏力PPH‘HAEMOSTASIS’处理法则•H-寻求帮助•A-评估（生命征，失血）及复苏•E-建立病因+催产（麦角新碱，催产素，米索前列醇）保证血块形成•M-按摩子宫•O-输缩宫素/前列腺素-静脉/经直肠/肌肉内/子宫肌层内•S-休克外衣（抗）&转移至手术室-排除残留物及损伤/双手压迫•T-填塞-球囊/子宫压迫•A-提供压迫缝合-B-Lynch/改良的•S-系统的盆腔去血供-子宫/卵巢/髂内•I-放射介入-如需恰当的子宫动脉栓塞•S-开腹子宫次全/全切RCOG产科输血指南•回顾性临床情况分析发现输血往往“太少，太晚”。•当产妇处于失血超过1000ml的高危情况时，强烈建议在输血和重症监护设施齐备的环境下分娩。产后出血导致死亡的原因太少（Toolittle）出血量的估计宫缩剂的应用输血补充凝血因子太晚（Toolate）呼叫麻醉医生/上级医生输血复苏子宫切除输血时机对何时输血有争议，有研究表明：HCT＜0.24或HB＜8g应输血HCT在0.27-0.33，病死率最低评估输血的指征，二者缺一不可：当前的红细胞压积进一步失血的危险性大量失血的输血抢救严重产后失血（SPPH）失血量及失血速度：失血速度＞150ml/min或3h内出血超过血容量的50%或24h内出血超过全身血容量突然失血超过1500-2000ml引起循环血容量减少，威胁血液动力学稳定“需要输血”的出血大量输血方案（MassiveTransfusionProtocol，MTP）批次红细胞10u血浆1000ml血小板10u冷沉淀10u七因子2mg纤维蛋白质3g氯化钙1g（元素钙273mg）氨甲环酸1g1√√√√（10min）√（10min）2√√√√3√√√√√√4√√√√5√√√√√√√6√√√√7√√√√√√8√√√√9√√√√√√10√√√√√氨甲环酸•产后出血＞800ml，使用氨甲环酸•减少出血、输血，死亡风险•不增加血栓发生失血过多患者的一单位血的输注•尽管这种治疗操作可能在发达国家不被赞成，人们越来越认识到一单位血可能在某些情况下降低产妇死亡率，并允许患者走动和离开医院对于所有医院的建议•每个新组实习生、住院医师和护士执行所有班次的产后出血演习•培训以简单治疗应对出血量＞1000cc的特别紧急反应小组•产后出血预警I（500ml）、II（1000ml）、III（2000ml）宫腔填塞试验——TamponadeTest﹡•2003年由英国产科医生Condous和Colleagues提出•定义：当药物对PPH无效时，宫腔填塞试验是一种快速提示是否需要立即进行手术干预的判断因子BAKRI球囊骨盆填塞术产后出血的外科治疗B-Lynch缝合压迫技术——临床要点•十项原则•LloydDavis或蛙腿位•子宫应提出腹腔外•需要基本外科经验•双手压迫，测试成功可能性•做下段横切口•检查子宫腔，排空宫腔B-Lynch缝合压迫技术——临床要点•使用1号单股薇乔线，置于90cm弧curvedethiguard纯针（code:W3709）（Ethicon,Somerville,N.J.）上，使用均匀张力进行正确缝合（不形成肩部）•血液、废物及炎性物质可以自由排出•检查阴道出血，包括纱布和器械•向麻醉医生致意，祈祷并关腹B-Lynch缝合法图解（正面观、背面观和缝合后效果图）Hayman缝合法Hayman改良法（A正面观，B背面观，C缝合后）多个方形缝合术（Multiplesquaresuture）子宫下段压迫缝合术•子宫下段平行垂直压迫缝合法•子宫下段水平环状压迫缝合法凶险性前置胎盘（PPP）止血方案的选择•孕期评估和止血方案的选择：孕中晚期影响出血量的因素主要受前置胎盘类型及植入程度胎盘植入的类型：止血方案的选择IV改良的子宫切除术、血管介入（术后）