食管癌病例分析

LOGO食管癌病例分析临床医学乙班第15组LOGO食管癌概述一食管癌:食管部位发生的上皮来源恶性肿瘤。分原发性和继发性我国是世界上食管癌高发地区之一，世界上约60%的食管癌发生在中国（华北地区发病率最高）。高危因素：年龄、性别、遗传因素、环境因素（钼、硒、钴、锰、铁、镍、锌等微量元素含量偏低）、饮食习惯（进食干燥粗硬、麻辣热烫、腌熏烧烤或嗜酒快食的习惯）等等。肿瘤部位：胸上段：20%（包括颈段）胸中段：50%胸下段：30%LOGO食管的解剖分段食管长约25cm，门齿距贲门约40-45cm,门齿距食管入口约15cm食管的位置及行程：上段偏左，中段偏右，下段偏左（？）分段：颈段:食管入口至胸骨柄上沿，长约3cm胸段:以气管杈下缘为界分胸上段和胸下段腹段LOGOLOGO食管癌概述二临床表现：早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感2.食物通过停滞感3.食管内异物感一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛典型症状（中晚期）：进行性吞咽困难难咽干的食物—半流质—水和唾液不能咽下LOGO外侵症状：1.侵犯食管外组织－持续胸背痛2.侵犯喉返神经－声音嘶哑3.压迫颈交感神经节－Horner综合征4.侵入主动脉－大呕血5.侵入气管－食管气管瘘LOGO病例患者，男性，53岁，木工。因进行性吞咽困难6个月、近来出现呼吸困难而急诊入院。患者自诉6个月前在吞咽食物后偶感胸骨后停滞或异物感，但不影响进食，有时呈间歇性；此后出现进行性吞咽困难，开始时是对固体性食物，后对半流质、流质饮食均有困难。吞咽时胸骨后有烧灼痛、钝痛，进来出现持续性胸背部疼痛。自2个月前开始出现剧烈阵发性咳嗽，伴血痰，近几周出现声音嘶哑。检查：发现患者极度消瘦，虚弱，口唇紫绀，呼吸困难，体温38.3℃，脉搏89次/min，左锁骨淋巴结肿大，质硬、不活动。胸部X线检查显示纵隔增宽，食道钡餐显示食管在气管杈平面梗阻，食管镜活检，病理报告为食管鳞状上皮癌。LOGO分析：食管癌是常见的恶性肿瘤之一，其病因目前不甚明了。早期食管癌病灶小，局限于食管黏膜内，故早期患者并无吞咽困难，但可有咽下食物哽噎感或异样感。随着癌肿增大，侵及食管四周，突入食管腔内，患者会出现进行性吞咽困难，初期对吞咽固体食物困难，而后对半流质、流质也困难，因此患者出现严重营养不良、脱水而逐渐消瘦。由于食管黏膜受损，出现水肿、糜烂，继发感染，所以吞咽时出现胸骨后灼痛、钝痛。癌肿可穿透食管壁，侵入纵隔或心包等食管外组织，引起持续性胸痛等一系列症状。如侵犯喉返神经，引起声音嘶哑，侵入胸主动脉，引起大量呕血，并可能导致立即致命的出血。如侵入气管，形成食管气管瘘，食物返流入呼吸道，可引发阵发性咳嗽，进食时呛咳及肺部感染等。为什么胸段食管癌时左侧喉返神经麻痹较右侧常见？LOGO早期作食管吞钡X线检查可及时诊断食管癌，对临床怀疑而未能确诊者，食管镜检查并取组织作病理检查，可明确诊断。如颈部淋巴结肿大，可取淋巴结病理检查，以确定是否转移。食管癌应强调早期发现、早期诊断、早期治疗。治疗原则仍是以手术治疗、放疗、化疗法及综合治疗。LOGO问题：(1)食管癌为何引起气短和咳嗽？(2)为何声音会变嘶哑？（3）为什么胸段食管癌时左侧喉返神经麻痹较右侧常见？(4)食管癌可能会累及纵隔的哪些脏器？(5)食管癌的扩散途径？（左锁骨淋巴结肿大？）（6）食管上X线钡餐检查可出现哪些压迹？（7）手术切除部分食管胸部易损伤哪些器官？LOGO问题1：食管癌为何引起气短和咳嗽？分析：误吸及肿瘤直接侵犯气管和支气管，病人便出现咳嗽、呼吸困难及胸膜炎样胸痛。高位食管癌在吞咽液体时，由于食管病变使液体逆流入气管，可引起咳嗽和呼吸困难。此外，由于癌组织的侵犯，若肿瘤穿透气管和支气管、纵隔或纵隔内大血管，病人便表现有气管-食管瘘、急性纵隔炎甚至致命性的大出血。在气管隆突水平，左主支气管的前缘即与食管中段毗邻，要是食管中段癌穿透左主支气管，导致食管-气管，食管-支气管瘘及吸入性肺炎，可出现特征性的吞咽后呛咳。严重者可并发肺炎和肺脓肿，有的病人有咯血。LOGOLOGO问题2：为何声音会变嘶哑？分析：当癌组织侵及或压迫喉返神经，发生声带麻痹，患者出现声音嘶哑、甚至失音，多见于食管上段癌累及左侧喉返神经，有时肿大的转移性淋巴结压迫喉返神经，病人有声嘶哑症状，进食时常因误吸而有呛咳，有时引起吸入性肺炎。喉镜检查可见患侧声带不能外展而居中线位，表明声带麻痹，一般受累的声带为左侧声带，偶尔为右侧。LOGOLOGO问题3：为什么胸段食管癌时左侧喉返神经麻痹较右侧常见？分析：这是由于两侧喉返神经的行径不同，右侧喉返神经仅与食管的颈部有联系。LOGOLOGO问题4：食管癌可能会累及纵隔的哪些脏器？分析：（食管癌在中段的发生率最高，该部位的癌组织极易侵入附近的重要器官）食管胸段除了与气管和左主支气管毗邻外，还与胸膜腔、肺、主动脉等毗邻，也可能受侵害。由于左主支气管与食管的关系较右主支气管更密切；故左主支气管受累更为常见。另一方面，右侧纵隔胸膜插入食管与主动脉之间而形成食管后隐窝，因此，食管癌可向胸膜扩散。右侧纵隔胸膜受侵害较左侧更常见。LOGO三个三角？LOGOLOGO问题5：食管癌的扩散途径？（左锁骨淋巴结肿大？）分析：食管癌主要经淋巴转移。食管的毛细淋巴管互相吻合成黏膜下淋巴管丛，由丛形成集合淋巴管注入邻近的淋巴结。食管颈部注入气管旁淋巴结，食管胸部上段注入气管支气管淋巴结和气管旁淋巴结，而下段注入纵隔后淋巴结和胃左淋巴结，食管胸部尚有少部分集合淋巴管直接注入胸导管。因此，食管癌可经上述淋巴通道转移至这些局部淋巴结，继而广泛转移至全身，上至颈部淋巴结，下至腹主动脉周围的淋巴结。另外癌肿亦可经局部淋巴结直接入胸导管，经血液转移。本例食管癌侵及气管并转移至左锁骨淋巴结。LOGO食管淋巴结LOGO问题6：食管上X线钡餐检查可出现哪些压迹？分析：正常食管进行X线钡餐时由于生理性狭窄处（3处）可见压迹，第一狭窄位于咽和食管交界处，第二狭窄在左主支气管相交处，第三狭窄穿膈的食管裂孔处。第二狭窄位于胸骨平面或第4、5胸椎间水平，由于主动脉弓从其左壁和左主支气管从其前方跨过所致，故又称支气管主动脉狭窄，该狭窄处有癌肿发生时，行X线钡餐检查可见明显压迹。LOGO食管三处狭窄返回LOGOＸ线检查早期食管癌Ｘ线表现：①食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中断②小的充盈缺损③局限性管壁僵硬，蠕动中断④小龛影中晚期食管癌Ｘ线表现：明显的不规则狭窄和充盈缺损。龛影：胃肠壁局限溃烂形成的缺损凹陷，被钡剂充填后，切线位表现为向外突出呈乳头、三角形钡影。充盈缺损：胃肠壁局限性肿块向肠腔内突出，病变部位不能被钡剂充盈所形成的钡影。LOGO正常注意：3个生理压迹：主动脉弓、左主支气管、左心房；2个生理狭窄：入口，食管裂孔LOGOLOGOLOGOLOGO问题7：手术切除部分食管胸部易损伤哪些器官？分析：第4胸椎以上，食管前方有气管、气管杈、主动脉弓、左锁骨下动脉和左喉返神经等。第4胸椎以下，食管前面依次与左主支气管、左心房的后面、左迷走神经和气管杈淋巴结等相邻。（由于左主支气管在平第4、5胸椎间跨越食管前方向左，食管在此形成第二个狭窄，是异物嵌顿、穿孔及食管癌好发部位。食管后方，食管与脊柱之间的间隙称食管后间隙）LOGO（食管后方，食管与脊柱之间的间隙称食管后间隙）第5胸椎以下，食管后间隙内有奇静脉、半奇静脉、副奇静脉、胸导管、胸主动脉和右肋间后动脉。食管左侧，在第4胸椎以上，食管与左锁骨下动脉、胸导管上分、主动脉弓和左纵隔胸膜相邻，第5-7胸椎处，食管与胸主动脉相邻。LOGOLOGOLOGOLOGO临床医学乙班第15组薛小君LOGO食管动脉LOGO食管静脉