食管癌的手术配合

食管癌的手术配合张磊一、概述•食管癌是一种常见的消化道肿瘤，系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。二、食管的解剖1、食管的位置和分部食管是一前后扁平的机性管状器官，是消化管各部中最狭窄的部分，长约25cm。上在第6颈椎体下缘平面和咽相连，下端约平第11胸椎体高度，与胃的贲门连接。食管可分为颈部，胸部和腹部。颈部长大约5，平对第6颈椎体下缘至胸颈椎静脉切迹平面之间，前方借结体组织与气管后壁相贴。胸部最长约18—20，位于胸骨颈动脉迹平面至膈的食管裂孔之间。腹部最短仅1—2，自食管裂孔至贲门，其前方邻近肝左叶。2、食管的狭窄部食管全长除沿柱的颈、胸相应形成前后方向的弯曲之外，在左右方向上亦有轻度弯曲，但在形态上食管最重要的特点是有3处生理性狭窄。第一狭窄为食管的起始处，相当于6颈椎体下缘水平距中切牙约15cm，第二狭窄为食管在左主支气管的后方与其交叉处，相当于第4、5胸椎体之间的水平，距中切牙约25cm，第三狭窄为食管通过膈的食管裂孔处，相当于第10胸椎体水平，距中切牙约40cm。三个狭窄处是食管的异物容易滞留及食管癌的好发部位3、食管壁的结构食管壁较厚，约4，具有消化管的典型的4层结构：粘膜；粘膜下层；肌层外。食管空虚时，前后壁贴近，断面呈扁圆形。食管的粘膜形成纵行皱襞向管腔突出，食管上端的纵行粘膜皱襞的数目形状变化较大，在中、下段一般有纵行粘膜皱襞3—4条。正常食管粘膜呈湿润光滑，内镜观察，粘膜色泽浅红或黄，粘膜下血管隐约可见。粘膜下层含有较大的血管，神经和淋巴管。另外，有大量的粘液腺。食管壁的肌层，上1/3为骨骼肌，下1/3为平滑肌，中1/3为骨骼肌与平滑肌的混合组成。外膜由松结缔组织构成食管癌的分段及手术入路•食管癌分食管上段癌，即主动脉弓水平以上至胸腔入口，食管中段癌，主动脉弓水平向下至肺下动脉，食管下段癌，即肺下静脉水平至贲门种。手术入路有2种，一种左胸后侧切口，另一种左胸外侧切口+颈部切口。前者适用于绝大多数食管下段病变，包括贲门癌。一般是经第6肋或第7肋间隙后侧切口入胸，后者适用于食管上病变。食管癌手术适应证经确诊为较早期的食管或贲门癌，及部分三期食管下段癌，病变长长在5cm之内，一般情况尚好，无远处转移，并无心、肺、肝、肾功能严重损害或其他的手术禁忌症者，应积极争取手术治疗，对70岁以上高龄者则更应严格选择。•麻醉方式：静脉复合麻醉+气管插管•手术体位：右侧卧位。麻醉后，麻醉师站在患者头部，负责观察患者情况，保护气管导管、扶托患者头颈部。其他两人分别站在手术床两侧，扶托背部、胸腰部及下肢，搬动患者时步调要一致，将患者脊柱向同一纵轴位转动，避免牵拉或损伤；患者取右侧卧位90°，两手臂向前伸展放于双层拖手架上，腋下垫一腋卷，胸下垫一软垫，约束带固定双上肢在；头部下方垫高约20cm后再放上头圈，耳廓置于头圈空隙处，胸背部两侧各放一肾托，两腿之间放一软垫，上腿弯曲，下腿伸直手术用物•胸科包、胸科敷料、大腹包、大衣包、纱布、电刀、吸引器、23号刀、弯头吸引器、闭合器、荷包钳、吻合器、一号丝线、四号丝线、七号丝线、腹腔引流管手术方法经左胸食管癌切除及食管胃吻合术单纯食管胃端侧吻合胃腔内食管-胃吻合术食管置入吻合法“隧道”式食管-胃左胸内吻合术套入式食管-胃端侧吻合术食管-胃管吻合术食管-胃机械吻合术食管下段癌及贲门癌切除术探查肿瘤的部位、大小；与前方有无浸润；纵隔内有无淋巴结的转移等用手指掏出食管下段，套以纱布条牵引于肝左叶和脾之间切开膈肌，切开时应妥善止血，同时避免损伤膈神经打开胃结肠韧带，逐一钳夹、切断、结扎胃网膜左动脉及胃短动脉游离胃小弯，分离出胃左动脉，钳夹后切断，近心端结扎并缝扎其周围淋巴结均应清除。处理以上胃血管时，随时注意避免损伤胃大小弯侧的边缘血管弓距离肿瘤边缘5cm以远切断胃。切面呈斜形，多保留胃大弯胃远侧端先用连续（或间断）全层缝合，然后间断浆肌层缝合食管胃端侧吻合距此排缝线1cm处，对应于食管的宽度切开胃壁浆肌层，缝扎粘膜下血管第2排行间断全层缝合。一般8～10针，针间距0.3cm，边距0.5cm第3排缝线自吻合两端向中间边剪除食管前壁边行间断全层内翻或外翻缝合最后间断缝合食管肌层与胃浆肌层。一般5～7针，距上排缝线1cm；吻合口形成一套叠样人工瓣膜，可减少术后的食物返流•.食管胃端端吻合：因胃大弯延展性极大，断胃后，保留胃远端大弯侧切口3～4cm暂不缝合，作为胃侧的吻合口。小弯侧缝合后，残胃自然呈管状。食管与胃大弯行端端吻合粗丝线缝合膈肌，胃壁与膈肌切缘用细丝线间断缝合固定，针距1cm。应注意勿损伤或压迫胃壁血管弓冲洗胸腔，安置闭式引流管，缝合切口经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术探查肿瘤切开纵隔胸膜探查食管周围绕细软胶管牵引切开膈肌、缝扎膈肌下血管分离肿瘤周围组织分离主动脉弓下部分从上、下缘分离主动脉弓后食管分离胃底分离大网膜及胃脾韧带，保留胃网膜动脉弓钳夹、切断、缝扎胃左动、静脉分离大、小弯后，胃的血液供应切开十二指肠降部外侧腹膜钳间切断贲门断端缝合断端作褥式缝合加内翻缝合食管转移将食管断端经主动脉弓后方上提食管断端移到主动脉弓前食管胃吻合、包埋缝缩术切开胃底浆肌层，缝扎粘膜下血管后壁外层褥式缝两端留线牵引准备食管胃吻合剪开胃底切口的粘膜后壁内层全层间断缝合将胃管及十二指肠管送进胃内前壁内层全层间断缝合胃体沿小弯折叠缝缩成管形吻合口纵切面示吻合部的食管胃壁有防止返流的瓣膜作用巡回护士配合•1.术前1天到病房访视病人向病人介绍手术室的环境及手术时注意事项。术前禁食，配合情况，消除病人术前焦虑、恐惧心理。2术晨在手术室门口接病人，并与病房护士交接病人情况，核对病人无误。3建立静脉通道，静脉通道最好建立在手上。有条件最好建立一条中心静脉通道。4协助麻醉师施行麻醉，麻醉插管后，与第一助手，麻醉师一起摆好体位，右侧卧位。5倒消毒液，于洗手护士一起清点台上所需器械，物品，并做好记录于手术护理记录单上。6调整灯光。对准手术切口帮手术医生上台7术中密切观察病人情况及液体滴入情况，随时注意手术动态，供应台上一切东西，保证手术顺利进行。8术毕接好肠腔闭式引流瓶，固定好伤口敷料及引流流管，防止滑脱器械护士配合•1.消毒皮肤、递干纱布1块，协助贴手术薄膜。2递有齿镊，23号切开皮肤，而后更换刀片，电刀切开皮肤下组织，边切边凝血或血管钳夹出血点，1号丝线结扎，干纱布2块拭血。用电刀切开前锯肌，背阔肌游离斜方肌，背阔肌与大菱形肌，切断附着在脊突的筋膜来，出占血，用中弯钳钳夹，4号丝线或7号丝线结扎或缝扎。3切口两边用纱布2块保护切口，胸腔自动牵开器牵开切口，更换长血管钳。4主刀医生洗手，递长平镊，剥离剪于台上，探查胸腔器官及癌块的位置大小以及胸主动脉旁有无淋巴转移及粘连现象。5递肺叶钳将肺叶牵开，递长平镊，剥离剪剪开胸膜（于膈上纵形切胸膜）游离，牵引食管及迷走神经，显露食管下段。长弯钳游离并钳夹出点血4号或7号丝线结扎，递中号弯钳将准备的纱条打湿穿过食管做牵引。6用长平镊、23号或电刀于食管孔左前方，肝脾之为间切开膈肌，向内至食管裂孔，长弯钳钳夹，中圆针7号线缝或结扎止血。•7.游离胃体，用中弯钳分离，钳夹大网膜，4号或7号丝线结扎，湿盐水纱布拭血，提胃、依次处理，胃网膜左动脉，胃短动脉，胃左动脉保留胃网膜右动脉血管弓。用7号线结扎近、远端8距贲门3—5cm处之胃体部断胃，颗颗钳钳夹，碘伏纱布擦试断面，用过的血管钳，手术刀用碘伏纱布擦试。9缝合胃切口两端，递长平镊，中小圆针4号线褥式缝合远端，5小圆针1号丝线缝合肌层，包盖残端。10由下自上游离食管，广泛切除其邻近淋巴脂肪组织，用花生米钝性分离，距癌肿7以上切除食管（于主动脉弓上食管吻合），递大角钳钳夹食管，7号丝线绑扎，手套1只套住食管近端。11游离食管至主动脉弓上，将近端食管从主动脉下穿过提至主动脉弓上。递荷包钳钳夹食管，荷包线穿过，打结断食管，将标本放入弯盘内。递食管吻合器蘑菇头，打上碘伏润滑递给主刀，插入食管残端，荷包线打结。•12。将胃提起，切一小口，将吻合器穿过胃壁，选一胃型血管丰富处打与蘑菇头吻合对齐，调整吻合器于适当位置，而后打枪。退出吻合器，检查吻合器两个断面是否完整。再缝合食管，缝合胃吻处。13递长平镊，干纱布检查，胃左动脉结扎处及食管沟，彻底止血，清点物品数目，中圆针7号丝线“8”字缝合膈肌。食管裂孔处再用圆针4号丝线缝合，以防食管裂孔疝。14安胸腔闭式引流瓶，再次清点物品数目，用中圆针双7号丝线缝合肋间筋膜，圆针7号丝线缝合肌肉各层。15角针1号丝线间断缝合皮下，订皮器缝合皮肤，覆盖切口手术并发症•(一)肺部并发症•(二)吻合口瘘•(三)主动脉吻合部瘘•(四)吻合口狭窄•(五)术后脓胸•(六)乳糜胸•(七)喉返神经受损•(八)移植胃扭转•(九)术后隔疝无瘤技术在术中的应用•无瘤操作技术是外科医护人员在手术中必须遵循的基本原则；对于恶性肿瘤手术，无瘤观念与无菌观念同等重要。肿瘤的浸润和转移是恶性肿瘤重要的生物学特性：手术操作会使癌细胞医源性扩散率增加。•大量的研究已证实，无瘤操作技术可有效减少根治性手术后肿瘤的局部复发和远处转移，从而改善患者的预后，延长患者的无瘤生存期。因此，如何减少癌细胞医源性扩散，提高患者术后生存率，如何在手术中完善无瘤操作技术：应引起我们手术室护士及手术人员的高度重视。无瘤技术的概念无瘤技术是指在恶性肿瘤的手术操作中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施。无瘤技术的目的•一是防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散；•二是防止癌细胞种植。手术中无瘤技术的具体应用1手术切口的保护•主要为预防癌细胞种植切口。•临床常用方法是：首先将腹膜保护巾缝合于两侧腹膜，再上腹壁牵开器；然后将腹膜保护巾与切口上、下角严密缝合，起到保护腹膜及切口的作用。2手术体腔探查•手术者探查动作要轻柔，切忌挤压；探查完毕后，更换手套。因对肿瘤的触摸，挤压会增加癌细胞向腹腔内脱落，发生种植。•术中探查时应按照由远及近的顺序，先探查肝、脾、盆腔、腹主动脉、周围淋巴结及肿瘤两端；最后再探查原发肿瘤及受累脏器。3手术器械•术前手术器械的准备术前应根据手术做好充足的手术器械准备。•术中手术器械的使用器械护士应提前15min洗手上台，整理无菌器械台，准备好相关器械，建立相对的“瘤区”；当肿瘤切除后，所有接触过的肿瘤的器械均放置于“瘤区”，严禁再使用于正常组织，以免将器械上的肿瘤细胞带入其他组织。若手术先行肿块活检再行根治术，应准备两套器械，先用小包器械做活检，再用大包器械行根治术。•术中手术器械清洗液的使用若术中无条件更换手术器械时，为了有效处理术中受肿瘤细胞污染的手术器械，灭活污染器械上的肿瘤细胞，应将受肿瘤细胞的手术器械用蒸馏水浸泡5min后再使用。4肿瘤的切除•电刀的应用手术时应用电刀切割，不仅可减少出血，并且由于电刀可使小的淋巴管或血管被封闭，减少癌细胞进入脉管的机会，同时电刀亦有杀灭癌细胞的功能，可以减少癌细胞的种植引起局部复发，术中应准备2把电刀，肿瘤切除后应更换电刀。•肿瘤标本及切口的处理手术医生切下的肿瘤标本及淋巴结，器械护士不得用手直接接触，使用弯盘接递，肿瘤切除后切口周围加盖无菌单，更换所有纱垫、手套、缝针等接触过肿瘤的物品。5冲洗液的应用切除肿瘤后的冲洗液是防止感染及癌细胞残留的重要措施，起到避免肿瘤细胞种植和播散的作用，术中器械护士应用干净的无菌盆盛装冲洗液冲洗术野，不允许用洗刷过器械的无菌盆盛装冲洗液来冲洗术野，冲洗时将冲洗液灌满创面各间隙并保留3～5min，再吸出，反复冲洗2～3次，再吸净，不能用纱垫擦吸，以免癌细胞种植。•蒸馏水据报道应用43℃的蒸馏水用于肿瘤细胞3min即可有效使肿瘤细胞破损其主要原理为：蒸馏水是一种不含质和有形成分的低渗性