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1临床用血管理新生儿科2一、临床用血相关法律法规中华人民共和国献血法（献血法），1998年10月1日起实施规范临床用血的主要法规医疗机构临床用血管理办法（试行），1999年1月5日颁布临床输血技术规范，2000年6月2日颁布3其他：《刑法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》等标志着我国输血工作已进入依法管理阶段规定了我国实行无偿献血制度规定了血站的管理责任规定了血站工作的主要内容4规定了临床用血原则规定了违反献血法的法律责任行政责任民事责任刑事责任5医疗机构对临床用血必须进行核查，不得将不符合国家规定标准的血液用于临床（第十三条）为保障急救用血的需要，提倡择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血为保证急救用血，医疗机构可以临时采集血液，但应确保采血用血安全。（第十五条）献血法是管理临床用血的主要法律依据6医疗机构临床用血应当制定用血计划，遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液医疗机构应当积极推行按血液成分针对医疗实际需要输血国家鼓励临床用血新技术的研究和推广（第十六条）7明确了临床用血原则规范了临床用血行为这是根据《献血法》第十六条规定制定的，共有22条本办法是《临床输血技术规范》的指南医疗机构临床用血管理办法8临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液（第四条）凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症临床输血一次用血、备血量超过2000毫升要履行报批手续（第十一条，此条表述存在一定缺陷）临床用血原则9对平诊和择期手术患者，动员患者自身输血或动员患者亲友献血（第十五条）医疗机构应针对医疗实际需要积极推行血液成份输血（第十六条）医疗机构应严格执行《临床输血技术规范》10临床用血由指定的血站供给（第四条）对接收的血液要认真核查，禁止接受不合格血液入库（第七、八条）储血设施应当保证完好，24小时监控（第九条）输血治疗前签署输血治疗同意书（第十二条）11临床用血的医疗文书、随病历保存（第二十条）应急用血需临时采集血液的必须符合三个条件（第十九条）边远地区无血站或中心血库生命垂危急需输血，其他措施不能代替具备交叉配血及快速检测乙肝、丙肝、艾滋病抗体的条件12有一患者因妊娠合并肝坏死出血不止入院，医院库存血全部输给患者仍不够用，与血站联系新鲜全血未果，此时患者因失血过多性命难保，家人要求献血遭拒，最终医院采集了闻讯赶来的子弟兵的鲜血使患者得救。正当媒体赞扬这一行为时，该医院却受到主管部门的严肃处理。如何看待临床应急用血行为13有一患者因脾破裂急需大量A型血，与血站联系答应1小时内将血送到，医生一边手术一边打电话催促血站送血。由于天黑路远，血站的血迟迟未到，家属要求献血遭拒。当血站的血送到时患者因失血过多死亡。医院尽力挽救，因无法确保自采用血安全，拒绝了家人献血救人的请求，对患者死亡不承担责任。（我个人认为该患者适合开展回收式自体输血或如有O型血，亦可输注相合的O型红细胞）如何看待临床应急用血行为14总则输血申请受血者血样采集与送检交叉配血血液入库、核对、贮存发血输血共七章三十八条，加九个附件《临床输血技术规范》15成分输血指南自身输血指南手术及创伤输血指南内科输血指南术中控制性低血压技术指南《临床输血技术规范》附件16输血治疗同意书临床输血申请单输血记录单输血不良反应回报单17规范了临床输血程序明确指出了临床输血各个环节中所要遵循的行为规范八个附件指明了临床输血技术操作细节此文件虽有某些缺陷，但具有适用性，可操作性医疗机构如能严格执行此规范，输血技术水平将有极大提高《临床输血技术规范》18谁主张谁举证：一般证据规则举证责任倒置：由提出主张的一方当事人（一般是原告）就某种事由不负担举证责任，而由他方当事人（一般是被告）就某种事实存在或不存在承担举证责任，如果他方当事人不能就此举证证明，则推定原告的事实主张成立。举证责任倒置19从2000年4月1日起，在我国医疗侵权的诉讼中，开始实行举证责任倒置，即由医疗机构来承担举证责任这是考虑到医患关系中患者是弱势群体，而医疗机构在举证时有比患者更多的有利条件，有更强的取得证据的能力这种做法是与国际惯例接轨的举证责任倒置20举证责任分配明显加重医疗机构的责任严格遵守国家制定的临床用血相关法律法规，加强防范意识当前我国临床用血工作中制度不健全，技术操作不规范、相关记录不完善，难以应对举证责任倒置举证责任倒置21受血者身份的正确确认正确获取和标识输血前检验的血标本血型鉴定、抗体筛选及交叉配血试验要符合标准操作规程受血者身份的最后核对，确保正确的血液输给正确的患者血液的安全输注取决于四个方面22二、目前临床用血存在的问题医院之间差异较大，很多三甲医院临床输血比较规范，但从总体上看，存在的安全隐患较多，与卫生监督力度不大有关管理不到位，虽然普遍设有临床输血管理委员会，但未将临床输血管理工作列入重要议事日程。有组织无活动23二、目前临床用血存在的问题输血科（血库）业务性质不明确，普遍列为创收科室，有经济创收指标创收的手段多种多样有的开展白细胞过滤，所有血液成分均过滤，连血浆也不例外有的开展血液辐照，所有血液成分在输注前均要辐照24创收的手段多种多样有的开展受血者输血前的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等标志物的检测有的对所有住院患者进行血型鉴定有的对受血者普遍进行抗体筛选有的开展紫外线照射血液疗法（量子血液疗法），并能“包治百病”25创收的手段多种多样有的开展治疗性血液成分单采和置换术（无执业医师监护患者）有的用血量不大的小医院也开展卡式配血26很多二甲以上医院未设立输血科，一级医院普遍没有独立的贮血室，少数三甲医院也未设立独立的输血科。原因是苦于无创收手段，宁可挂靠在检验科，奖金才有保证业务用房不能满足其任务和功能的需要，普遍面积偏小27很多医院的输血科（血库）未按工作流程分室分区，洁净区和污染区未严格分开人员配备偏少。原则上工作人员与床位之比按1:120～150计算。除少数三甲医院外，很多医院达不到这一要求28多为检验科技术人员改行从事输血工作多数人未经血库专业技术培训有些二级医院无固定血库工作人员，由检验科技术人员轮流担当血库工作即使三甲医院的输血科也罕见临床医生或临床医学专业毕业生，难以指导临床输血人员素质参差不齐29关键设备不符合血库工作要求贮血冰箱质量差，不少医院仍用家用冰箱贮血（温度不恒定，无报警装置）符合贮血要求的冰箱（贮血专用冰箱）是环形制冷器的附近有风扇以维持温度恒定，每层有独立的小门，有温度显示能报警等30关键设备不符合血库工作要求离心机质量差，很多医院仍用普通离心机配血，缺少血型血清学专用离心机符合要求的离心机应具有噪音低、振动小、无级变速、能显示离心时间等特点，还要有自动刹车、停机快，避免回荡现象等特点31关键设备不符合血库工作要求普遍缺少血浆融化设备，血浆和冷沉淀依赖水浴箱融化，常有纤维蛋白析出有不少三甲医院缺少血小板恒温振荡保存箱32试剂不全，质量无保证常有单克隆抗-A、抗-B及抗-D，缺少抗-AB、抗-H、抗-A1，甚至无抗体筛选细胞，有极少数医院仍仅用盐水介质配血33试剂不全，质量无保证正反定型不一致，需进一步鉴定，常在正定型试剂中增加抗-A1、抗-AB及抗-H抗-A1，用于鉴定A亚型抗-AB，用于确认弱A或弱B抗原抗-H用于鉴定亚型及孟买型34试剂不全，质量无保证目前各种单克隆抗-D检测部分D或弱D时差异较大，应当使用两种以上不同厂家的试剂（最好用3种）才有助于弱D的定型，很多医院只用一种抗-D35试剂不全，质量无保证应当有专人负责试剂的验收、贮存、登记和发放，并确保试剂在有效期内使用，避免保存不当而失效很多医院的血库缺少贮存试剂的冰箱，也无专人负责试剂的保管和发放36关键设备和常用试剂无质控在日常工作中应对每批试剂进行效价测定关键设备，如贮血冰箱、离心机、血小板恒温振荡保存箱等应定期保养并要进行质控很多医院的血库查不到质控记录，有的技术人员甚至不知如何质控37临床医生不认真填写输血申请单内容不完整，尤其是漏填输血史和妊娠史输血申请单随意涂改，字迹不清输血申请单无上级医生签名申请单和血标本正副联联号不一致等血库发现有问题的申请单或血标本标签，不及时退回临床科室，而是经电话询问后就擅自修改38不重视输血前检验用的血标本标本量不足、溶血、稀释等时有发生配血用的血标本不能代表患者当前的免疫学状态，有些医院抽血标本一次，供多次配血用血标本标记信息过于简单、涂改，非医务人员或指定人员送标本配血后的血标本未按规定在冰箱中保存7天39输血前检查操作程序不规范有不少医院不按规定作抗体筛选，还有少数医院不做反定型有些医院缺少正、反定型不符的处理程序和疑难血型鉴定程序，往往请当地血站协助解决，有时延误病人输血治疗有少数医院对血站标定的血型不做复检40发血程序不规范发血前核对不严发血前肉眼观察血液质量不仔细少数医院允许患者家属取血、送标本41护士缺乏输血专业知识冷链保护意识差，不了解输血时间限制，取血时无隔热容器（如：保温瓶或取血箱）连续输血时不知道每12小时要更换输血器输血期间对患者监测不力42临床医生科学合理用血不尽如人意输血指征偏宽术前备血带有随意性滥用血浆补充血容量和营养成分输血知识缺乏，经常进行搭配性输血，即红细胞与血小板、血浆无目的地搭配性输注43临床医生科学合理用血不尽如人意输血不良反应处理程序不规范，不愿填写《输血不良反应回报单》已填写的《输血不良反应回报单》随意丢弃，不在24小时之内返回血库44其他输血科（血库）文件化不够，特别是相关记录不完善，随意涂改（如要涂改应划改并签名），难以应对举证责任倒置输血科（血库）无完整的质量体系，难以持续质量改进45其他输血完毕后应将血袋送回输血科（血库）至少保存1天普遍没有做到。原因是要用止血钳将血袋开口处夹死或热合（防止血液渗漏或被污染），最好装入一个盒子里放4℃冰箱中保存，血库的冰箱不足，无法存放46其他输血科（血库）计划用血、合理贮血做得不够，同型血不够用时不敢进行相容性输血，导致急性失血患者因无血可输而死亡47三、对临床用血进行卫生监督检查的关键点血液来源血液是否为经批准的合法血站提供临床用血是否经过审批紧急情况下的应急用血是否经过检测有无自采自供的临床用血行为（自体输血除外）临床用血是否全部经检测合格48检查方法到病案室随机抽取近3个月（大医院）或近一年内（小医院）临床输血病历30份，核对所输注的血液是否全部来自所在地的合法血站49检查方法根据输血科（血库）的《血液入库与出库登记本》或《血液出入量月统计表》，查上一年度临床用血总量，并与指定血站提供的《各医院用血量年度报表》核对，二者是否一致50用血计划《献血法》第十六条及《临床用血管理办法》第四条均强调临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划血库应根据以往临床用血统计数字，合理制定贮血计划，保持一定库存量经常进行数据分析，以数据说明贮血计划的合理性，克服随意性与盲目性51用血计划血库应当做好用血计划，库存血量是上一年同期全月用血总量的1/4~1/8，血型按O、A、B、AB大约3:3:3:1比例贮血（库存量）很多医院不申报用血计划，血站催得紧胡乱报一个数字52用血计划有的医院血库不贮存血液，用血依赖血站送有的医院血库血液库存量明显不足，特别不愿库存AB型血，紧急用血时又不敢进行相容性输血，即AB型可输A型或B型或O型相合的红细胞53检查方法核查血库上一年度申报的用血计划，并与实际用血量逐月相比，如二者相差20%以上，说明计划的依据不足询问血库负责人制定用血计划的依据何在？执行情况如何？遇有偏型或突如其来的紧急用血如何应对？54紧急