临床病例HPS讨论

临床病例HPS讨论山东大学千佛山医院血液科2013年10月19日噬血组织细胞增生症HemophagocyticSyndrome(HPS)病例报告殷翠竹，女，59岁，住院号：224915患者因“间断发热20余天”至当地医院就诊，查血常规示WBC1.79*10^9/L,N%0.514,给予消炎治疗效果差，遂转至威海市立医院血液科，复查血常规WBC1.1*10^9/L,N%0.387,HB105g/L.总蛋白、白蛋白明显偏低，血钙偏低，血浆皮质醇明显升高，肿瘤指标无异常，B超示双侧肾上腺区实性占位，骨髓细胞涂片示：骨髓增生活跃，粒细胞减少。给予抗感染治疗，体温仍反复，伴有右侧腰痛，为进一步诊治，我院泌尿外科收住入院，给予抗感染、营养支持等对症治疗，效果欠佳，行骨髓穿刺，结果提示再障可能，后转入我科继续治疗。入院情况既往史：既往有高血压病史7年，血压控制可；胃多发性息肉、浅表性胃炎病史10年，未系统诊治；早年患有甲肝，对青霉素过敏。查体：中年女性，神志清，全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点，表浅淋巴结不大,胸骨无压痛，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，脾平卧位左肋下1.5cm，稍硬,肝肋下未触及。双肾下极未触及，右侧肾区叩击痛阳性，左侧正常，双下肢轻度凹陷性水肿，余未见阳性体征。入院情况辅助检查日期检查项目结果2012.12.30血常规WBC↓1.110^9/L，N%↓0.387，Hb↓105.0g/L，血生化肝功正常，总蛋白、白蛋白明显偏低，血钙偏低胸、腹部CT1.右肺下叶少许炎症2.左肺多发纤维灶3.心包积液，左侧少量胸腔积液4.双侧肾上腺占位腹部B超1.双侧肾上腺区实性占位，建议进一步检查2.脾肿大。2012.12.31骨髓涂片骨髓增生活跃，粒细胞减少2013.1.2头颅MRI垂体平扫未见异常，胼胝体异常信号，可能为软化灶心脏彩超主动脉瓣、二尖瓣返流(少量）、左室舒张功能减退，心包积液（微量）以上结果均来自威海市立医院入院诊断:1.粒细胞减少2.双侧肾上腺占位3.右下肺炎4.高血压病5.脾肿大为何讨论？为十分罕见病例该病病情凶险，进展快，预后差目的:讨论诊断、治疗及预后入院后相关检查日期检查项目结果2013.1.7血常规WBC↓0.97*10^9/L，N计数↓0.51*10^9/L,，Hb↓111.0g/L，PLT↓52*10^9/L血生化ALT↑107.3U/L，AST↑184.4U/L，总蛋白↓51.2g/L，白蛋白↓27.6g/L，钾↓2.32mmol/L。C反应蛋白12.4mg/L↑尿常规尿蛋白1+，尿胆原1+，尿潜血1+，白细胞↑37个/ul凝血功能Fib↓1.17g/L，APTT↑51s.2013.1.15胸、腹部CT平扫双肺炎症、纤维灶；心包积液；双侧肾上腺占位性病变入院后相关检查日期检查项目结果2013.1.30肾上腺彩超双侧肾上腺占位2013.1.19心脏彩超主动脉瓣、二尖瓣返流(中-重度）、左室舒张功能减退，心包积液（少量）结核抗体（-）、ESR正常，入院五项（-）。醛固酮及皮质醇测定：正常;心梗三联及BNP无异常；EB-DNA、CMV-DNA低于检测下限。心电图示大致正常，多次血培养未有阳性结果。2013.1.8骨髓涂片及活检骨髓增生较活跃，余未见特征性组织学改变2013.1.22骨髓涂片骨髓粒系增生活跃，红系增生活跃，以晚幼红细胞为主，碳核多见。组织细胞易见，并可见吞噬血细胞现象，巨核细胞不少，血小板少见。骨髓活检骨髓各系增生活跃，组织细胞增多（免疫组化染色示CD68+)。血常规日期HbWBCPLT1.8103↓1.17↓53↓1.12109↓4.6752↓1.14106↓5.9547↓1.2196↓1.61↓40↓1.2494↓1.11↓29↓实验室检查病例讨论1.患者长期反复发热，超过1周，热峰38.5°C。2.三系血细胞减少。3.甘油三脂升高和纤维蛋白原下降。4.乳酸脱氢酶升高，低白蛋白血症。5.B超提示脾脏肿大。6.骨髓涂片发现有噬血现象。该病例特点：噬血细胞综合征诊断明确诊断明确后给予如下治疗：1.必要的营养支持、针对继发感染的抗感染治疗及对症治疗2.VP-160.1g，静滴（一周2次）3.甲强龙500mgx5d冲击治疗，后逐渐减量4.环孢素75mg，bid，口服各项指标复查日期甘油三酯乳酸脱氢酶纤维蛋白原1.242.47↑—1.51↓1.27—580.6↑—1.311.85↑296.2↑0.8↓2.41.04213.85.04↑2.180.88—1.73各项指标复查日期HbWBCPLT1.2781↓5.0634↓1.3178↓0.38↓10↓2.480↓0.97↓33↓2.785↓20.36↑2122.1392↓15.22↑3592.1898↓6.12296血常规下一步治疗方案：1.如果条件允许，建议行PET-CT检查，排除淋巴瘤等恶性肿瘤性病因；2.择期行肾上腺手术明确占位性质。是一组临床较少见的综合征，目前认为它是由不同原因导致的以过度炎症反应综合征为共同临床表现的一组疾病。其基本特点为持续发热，肝脾肿大，全血细胞减少，出凝血机制障碍以及中枢神经系统异常等。HPS小结噬血组织细胞增生征（hemophagocyticsyndrome，HPS）又称噬血细胞淋巴组织细胞增生症（hemophagocyticlymphohistiocytosis，HLH）分类1.家族性噬血细胞性（噬红细胞性）淋巴组织细胞增生症(familialhemophagocyticlymphohistiocytosis，FHL,FELorFHLH）：原因不明，为常染色体隐性遗传病；2．继发性HPS：可由感染、肿瘤、免疫介导性疾病、免疫缺陷状态及使用免疫抑制剂等所致。机制各型HPS均表现为组织细胞/巨噬细胞的过度增生与活化，活化的巨噬细胞导致组织浸润并产生大量TNF-α、IL-1、IL-6、IL-18等细胞因子，这些细胞因子造成组织损伤，引起一系列临床表现，不同类型的HPS发病机制上的区别在于引起细胞增生的机制不同。病理噬血细胞图片组织细胞协会2004年修订HPS诊断标准当患者符合以下两条任何一条时可诊断HPS1、分子生物学检查符合HPS（例如存在PRF或SAP基因突变）。2、符合以下8条标准中的5条：（1）发热超过一周，热峰＞38.5℃。（2）脾大。（3）两系或三系血细胞减少（Hb＜90g/L，PLT＜100×10^9/L,N绝对值＜1.0×10^9/L）。（4）血甘油三酯升高（≥3mmol/L）和（或）纤维蛋白原下降（＜1.5g/L）。（5）血清铁蛋白升高（≥500μg/L）。（6）SCD25升高（≥2400u/ml）。（7）NK细胞活性下降或缺乏。（8）骨髓、脾脏、脑脊液或淋巴结发现噬血细胞现象。未见恶性肿瘤细胞。四、临床特点1、长期发热、肝脾肿大、血细胞减少。2、亦可有淋巴结病、黄疸、神经系统症状。3、特征实验室检查包括高甘油三酯、高铁蛋白、转氨酶和胆红素升高和纤维蛋白原降低。4、少数病人有噬血现象，随着病程的进展可见者较多。临床表现及实验室检查5、免疫学检查的特征为NK细胞和CTL细胞功能减低或消失。6、如不及时治疗，反应性炎症会进一步导致中性粒细胞减少，甚至由细菌或真菌感染以及大脑功能障碍死亡。7、HPS的基础病包括遗传性和获得性，例如近年报告的一些少见病例。1.与MH鉴别：HPS的病因诊断很重要，需与MH鉴别，MH骨髓、肝、脾内可见从幼稚至成熟的异常组织细胞增殖，部分病例可见吞噬血细胞的现象，目前认为MH很罕见，已提议将MH分类为大B细胞淋巴瘤或T细胞淋巴瘤伴HPS，并认为MH样HPS应称之为淋巴瘤相关的HPS。多数HPS对糖皮质激素反应良好，而MH反应不佳。2.继发性噬血组织细胞增生症：该病不是一类独立的疾病，多数有原发病表现。因其临床表现危重且复杂，临床有时需与再障（发热、感染、全血细胞减少）、胆道感染（发热、黄疸、肝脾肿大）、败血症（发热）、肺部感染（发热、肺部症状）等进行鉴别。鉴别诊断治疗方法因为HPS是由于遗传或获得性免疫缺陷导致的过度炎症反应为特征的危及生命的疾病，所以治疗的方法主要应用免疫抑制剂/免疫调节剂和细胞毒药物以抑制过强的免疫炎性反应，对遗传性只有应用HSCT治疗。直接治疗应针对引起危及生命症状的炎性反应，因此针对病原体的治疗通常不能控制HPS。同时采用免疫抑制剂和抑制细胞生长药物以及针对抗病原体的药物，因此包括肾上腺皮质激素、免疫球蛋白、VP16、CsA、抗病毒等药物。治疗药物激素.CSA.VP-16.HSCT激素与CSA合用血液置换丙球输注抗感染Allo-SCT对症支持治疗选择1.症状较轻的病人应用激素和输注免疫球蛋白多可控制过度炎症反应和改善实验室结果异常。2.进展快的病人应立即联用Dex、CsA和VP16，尤其对EBV诱发的HPS，VP16可挽救生命，未用VP16者死亡率高达14倍，VP16至少用3-4个剂量在停用后仍继服Dex和CsA，密切观察实验室参数。3.4周治疗无效的病人预后不良可考虑应用ATG、单抗，条件具备者亦可考虑SCT。4.遗传性儿童应用Dex、CsA、VP16联合治疗，随后HSCT。5.MAS病人通常以大剂量Dex为基础加用CsA，输注免疫球蛋白治疗亦有效。文献补充Shinoda(2005)发现国际首例中枢神经系统HPS为5岁女孩，因右侧偏瘫手术，病理报告为典型HPS。患儿并无全身相应体征，血液学和生化学未见异常。局部放疗及肾上腺皮质激素，获CR。3个月无复发。Kfoury(2002)于贝鲁特医院确诊一例33岁女性为TTP，血浆置换治疗后诱发了难治性HPS。Hawidas（2005）报告一例成人still病伴发HPS，应用激素治疗无效，加用CSA获得CR。一例53岁男性发热、肝大、全血细胞减少、凝血功能明显失常，经血清学及肝活检证明为慢性乙肝。BM为HPS，应用丙球、CSA、激素无效，加用VP16退热，同时用Lamivadine,HBV转阴（Aleem2005）。其他尚有报告伤寒5例，疟疾2例，SLE4例，良性疾病诱发HPS等多篇文献。预后总体上HPS预后差，病情凶险，中位生存期为3个月。临床上高度怀疑HPS时，不必完全拘泥于诊断标准，必要时可早期给予相应治疗，以阻止病情发展至不可逆转的阶段。