2.新产程的解读与实践-李凤秋

北京市海淀区妇幼保健院李凤秋2015.08.291970年至2007年美国剖宫产率由5％上升至31％2010年报告亚洲９个国家平均剖宫产率27.３％中国46.2％初次剖宫产手术指征中，难产约占37％产程图历史1954年Friedman500例美国初产妇产程时限特征将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式描记阐明了健康初产妇产程时限Friedman产程曲线FriedmanEA．Thegraphicanalysisoflabor．AmJObstetGynecol，1954，68：1568．1575．FriedmanEAPrimigravidlaber：agraphicostatisticalanalysis．ObstetGyneeol，1955，6：567-589．产程图历史1972年Philpott和Castle推荐产程图上增加警戒线和处理线，以期产程处理标准化从宫口开大3cm处后4h为预期宫口开全的时间，将此二者连线为警戒线在警戒线后4h再划一条线与警戒线平行的线作为处理线。两线之间为警戒区pilpottRH，CastleWM．Cervicographsinthemanagementoflaborinprimigravidae．I．Thealertlinefordetectingabnormallabor．JObstetGynecolBrCommon.1972.79：592-598．产程图历史1994年WHO推荐使用的第1版产程图8h的潜伏期警戒线的起点在宫口扩张3cm处，终点在7h后的10cm处，斜率为1cm/h处理线位于警戒线右侧4h处，并同时记录胎先露下降和产程干预措施等WorldHealthOrganizationPartographinManagementofLabour.WorldHealthOrganizationmaternalhealthandsafemotherhoodprogramme［J］．Lancet,1994，343:1399-1404.产程图历史2000年第2版产程图不再描记潜伏期将活跃期起点定为宫口扩张4cm处MathaiM,SanghviH,RichardJ,etal.Managingcomplicationinpregnancyandchildbirth:aguideformidwivesanddoctors［M］.NewYork:WorldHealthOrganization,2000:C60.产程图历史2006年第3版产程图进一步改进及简化应用颜色分区不再标注胎先露下降情况应用第1版产程图与第3版简易产程图相比，尽管母婴结局相似，但产程数据更易跨过处理线，产妇采用剖宫产分娩可能性较大MathewsJE,RajaratnamA,GeorgeA,etal.ComparisonoftwoWorldHealthrganizationpartographs［J］.IntJGynaecolObstet,2007,96(2):147-150.产程图历史2009年WHO称在产程管理中不再推荐应用产程图作为常规管理工具应用传统产程时限潜伏期平均最长时限Friedman8.620.61972年王淑雯4.338.832000年凌罗达3.308.06教科书48传统产程时限活跃期平均最长时限Friedman4.911.71978年王淑雯4.338.832000年凌罗达3.308.06教科书48鼓楼医院荟萃6.5114.533-4cm/1.5h4-9cm/2.5h9-10cm/0.5h0-3cm/8h潜伏期活跃期宫颈扩张程度先露下降程度Friedman异常产程图准备期异常(潜伏期延长)扩张期异常(活跃期宫颈扩张延缓、活跃期胎先露下降延缓)盆底期异常(减速期延长、继发性宫颈扩张阻滞、胎先露下降阻滞、胎先露下降失败)产程过速(宫颈扩张过速、胎先露下降过速)Friedman异常产程图潜伏期延长:初产妇潜伏期20h,或经产妇潜伏期14h活跃期宫颈扩张延缓:初产妇活跃期宫颈扩张最大倾斜阶段扩张程度1.2cm/h或经产妇1.5cm/h活跃期胎先露下降延缓:初产妇先露下降加速期下降1.0cm/h或经产妇2.0cm/h活跃期减速阶段延长:初产妇减速阶段3h或经产妇1h继发性宫颈扩张阻滞:活跃期宫颈扩张停止2h以上无进展Friedman异常产程图胎先露下降阻滞:先露下降进入加速期后停止下降1h以上无进展胎先露下降失败:减速期及第二产程中胎先露不再下降宫颈扩张过速:初产妇宫颈扩张最大倾斜阶段扩张程度5cm/h或经产妇10cm/h胎先露下降过速:初产妇先露下降加速期下降5cm/h或经产妇10cm/h传统产程时限局限性Friedman产程曲线应用近70年社会环境初产妇年龄普遍增长营养状况显著改善新生儿平均出生体质量有所增加广泛应用的分娩镇痛对产程起点判断带有较强的主观性胎儿监护技术的进步产程处理方式的改变Friedman产程图最近Friedman在AJOG上发表了综述认为一直以来对其产程图存在误读声明其从来没有界定活跃期的起点认为从3～6cm任意位置都可能成为活跃期起点，因为产程的个体差异非常显著。传统产程时限局限性2012年一篇系统评价在使用和不使用产程图的分娩中，剖宫产率、阴道助产率、新生儿Apgar评分等指标差异无统计学意义LavenderT，HartA，SmythＲM．Effectofpartogramuseonoutcomesforwomeninspontaneouslabouratterm［J］．CochraneDatabaseSystＲev，2012，15(8):CD005461．新产程图2010年，Zhang等多中心、大样本初产妇和经产妇产程时限19家医院228668例共纳入了62415例足月头位单胎自然临产阴道分娩新生儿结局良好ZhangJ，HelainJL，RoaaldB，eta1．Contemporarypatternsofspontaneouslaborwithnormalneonataloutcomes，obstetGynecol．2010．116：1281-1287新产程图特点平均分娩曲线并没有出现潜伏期、活跃期及潜伏期进入活跃期的典型模式平均产程曲线表现为平滑缓慢地逐渐上升尤其是初产妇，其分娩曲线相对最长、最平缓新产程图特点经产妇大多数在宫口扩张≥6cm后出现扩张加速而许多初产妇并未明显呈现这一拐点活跃期宫口急剧扩张的起始点也常常在宫口扩张6cm或更晚新产程图特点Hendricks等的研究一样，没有发现在活跃晚期，即宫口由9cm扩张至10cm阶段，出现明显减速期Peisner和Rosen发现自然阴道分娩的产妇中宫口扩张程度为4、5和6cm时处于活跃期的累计人数分别占50％、74％和89％PeisnerDB，RosenMG．Transitionfromlatenttoactivelabor[J]．ObstetGynecol，1986，68：448—451．新产程图无论初产妇还是经产妇，宫口扩张从4cm至5cm需耗时6小时（第95百分位数）从5cm至6cm需耗时3小时（第95百分位数）宫口扩张6cm之后，经产妇的产程进展比初产妇快很多临床经验证明，宫口扩张的速率并不持续、恒定，而Friedman规定在宫口扩张6cm以前活跃期停滞的时间阈值为2h显然过短应该把宫口在4、5和≥6cm无明显扩张的时限分别定为6、3和2h更能反映分娩的生理过程，可为临床诊断活跃期停滞提供新的标准新产程图第二产程，初产妇平均只需要0.6小时，而95%的产妇所需时间不超过2.8小时应用了分娩镇痛后，初产妇平均需要1.1小时，95%的产妇不超过3.6小时新产程图由于宫口扩张速率的监测记录并非持续进行新产程监测图用阶梯状的第95百分位数线取代世界卫生组织直线型的处理线记录宫口扩张程度分别以宫口扩张2、3、4和5cm为起点依据产程进展中产妇宫口扩张等生理机能的变化情况，描绘出4条阶梯状处理线如果越过相应的处理线进入其右侧区域则可考虑为产程停滞避免了对活跃期起始点的判断及对活跃期宫口扩张速率的困惑能更加直观反映产程动态，且具有个体化治疗的灵活性第一产程干预方法及其必要性第一产程自规律宫缩开始至宫口开全潜伏期以宫口缓慢开为特点活跃期以宫口快速开大为特征第一产程:中华医学会产科学组专家共识初产妇20h、经产妇14h定义为潜伏期延长以宫口扩张6cm作为活跃期的起点标志漆洪波,杨慧霞,段涛.关注和采纳正常产程和产程异常的新标准［J］.中华妇产科杂志,2014,49(7):487-489.中华医学会妇产科学分会产科学组.新产程标准及处理的专家共识（2014）［J］.中华妇产科杂志,2014,49(7):486.第一产程:中华医学会产科学组专家共识当破膜且宫口扩张≥6cm后，如宫缩正常，而宫口停滞扩张≥4h可诊断活跃期停滞如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h可诊断活跃期停滞破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12～18h，方可诊断引产失败第一产程:专家共识除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下宫口扩张及先露下降缓慢但仍然有进展正常情况下，活跃期宫口扩张速度可低至0.5cm/h-----------耐心不作为剖宫产指征第一产程干预方法：阴道检查阴道检查替代肛查以往潜伏期每3～4h、活跃期每2h左右新产程图表现潜伏期进入活跃期时的宫颈扩张曲线呈平滑缓慢逐渐上升的特征无论是初产妇或经产妇，从4cm扩张至5cm需要6h以上从5cm扩张至6cm需要3h以上50％以上产妇宫口扩张至5~6cm前，扩张速度并未达到1.2cm/h在宫口扩张6cm前，可适当延长阴检的间隔期，减少阴检的次数第一产程干预方法：人工破膜足月胎膜早破的发生率约10%人工破膜是第一产程中最常应用的干预措施之一破膜后胎头直接紧贴子宫下段和宫颈内口、引起反射性子宫收缩、加速产程的进展Smyth等在一项人工破膜对产程和分娩结局影响的荟萃分析第一产程的时限、剖宫产率、母亲的满意度以及新生儿出生后5minApgar评分7分的比例等方面，人工破膜组与对照组并没有明显差异SmythRM,MarkhamC,DowswellT.Amniotomyforshorteningspontaneouslabour［J］.CochraneDatabaseSystRev,2013（,6）:CD006167.第一产程干预方法：人工破膜困惑？什么情况下实施人工破膜新的潜伏期延长或活跃期停滞的标准新产程图管理产程时人工破膜可否改善妊娠结局尚需大型的随机对照研究的循证数据支持第一产程干预方法：调整宫缩缩宫素适用于协调性宫缩乏力，胎心良好，胎位正常，头盆相称宫缩小于10min3次或强度超过基线不足25mmHg或两者都有同时伴有产程延长或停滞者应当考虑缩宫素加强宫缩第一产程干预方法：调整宫缩不协调性宫缩乏力的处理原则是恢复子宫收缩极性可给予强镇静剂，常用的有哌替啶100mg肌内注射在宫缩恢复为协调性之前，禁止应用缩宫素若不协调性宫缩已被控制，但宫缩仍弱时，可按协调性宫缩乏力时加强宫缩的各种方法处理第一产程干预方法：调整宫缩子宫收缩过强表现为≥5次宫缩/10min，或收缩时间持续2min或更长，伴或不伴胎心率异常分娩梗阻不适当地应用缩宫素胎盘早剥血液浸润子宫肌层产妇精神紧张，过度疲劳粗暴地进行阴道内操作第一产程干预方法：调整宫缩停止使用导致宫缩过强的药物撤药后依旧存在宫缩过强，必须及时给予宫缩抑制剂25%硫酸镁20mL加于5%GS20mL内缓慢静脉推注（不少于5min）第一产程干预方法：羊水粪染羊水粪染5%发展为胎粪吸入综合征持续胎心监护若胎监异常，依据产程的进展、头皮血pH、母亲和胎儿的危险因素等决定分娩方式第一产程干预方法：分娩镇痛第一产程使用镇痛药物