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静脉用药安全与临床常用输液配伍禁忌首都医科大学附属北京友谊医院沈素2013.3主要内容ADR监测情况及时了解用药安全信息、收集国内外新药动态确保静脉用药安全性基本原则常用药物临床配伍禁忌发生配伍禁忌的应对近两年药品不良反应监测结果2011年总报告数新的和严重的85万余份14.5万余份（静脉注射73.4%）抗感染药占化学药总例次数51.2%；静脉注射占55.8%；口服占39.3%。中药占7.7%、严重ADR中药占27.7%2012年120万余份24万份（注射剂占77.6%）化学药占81.6%（抗感染药占48.8%）、中药占17.1%、生物制品占1.3%注射剂占56.7%（静脉占53.5%），口服制剂占39.5%。过敏性休克导致患者死亡病例中，85%以上为静脉给药。2011年中药注射剂不良反应/事件报告数量排名前3名的药品分别是清开灵注射剂、双黄连注射剂和参麦注射剂。严重ADR中头孢菌素类（34.8%有头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦和头孢噻肟）、青霉素类（14.0%青霉素G、阿洛西林和阿莫西林）、喹诺酮类（12.2%左氧氟沙星注射剂、加替沙星注射剂和莫西沙星注射剂）,这3类药品的病例报告数量占抗感染药总数的61.0%。2012年中药注射剂严重报告例次数排名前10位的品种依次为：清开灵注射剂、参麦注射剂、双黄连注射剂、血塞通注射剂、丹参注射剂、香丹注射剂、生脉注射剂、血栓通注射剂、脉络宁注射剂、黄芪注射剂。严重报告前10位的品种为：头孢曲松、左氧氟沙星、青霉素G、头孢哌酮舒巴坦、克林霉素、头孢呋辛、阿奇霉素、头孢噻肟、利福平、炎琥宁。及时关注ADR信息通报第38期警惕细辛脑注射剂的严重过敏反应---2011.6第41期关注胸腺肽注射剂的严重过敏反应---2011.10第43期警惕维生素K1注射液的严重过敏反应---2011.12第44期警惕生脉注射液的严重过敏反应---2012.1第45期警惕香丹注射液的严重不良反应---2012.3第47期警惕超剂量使用注射用阿莫西林钠可能增加肾损害发生风险第48期警惕喜炎平注射液和脉络宁注射液的严重过敏反应---2012.6第49期警惕盐酸氨溴索注射剂的严重过敏反应---2012.9第50期警惕门冬氨酸钾镁注射剂的严重过敏反应---2012.9第52期警惕碘普罗胺注射液和红花注射液的严重不良反应---2013.2主要存在问题：超适应证、超剂量使用—不合理用药；未仔细询问过敏史；与其他药品混合配伍；注射速度不正确；救治措施不到位；特殊人群用药的关注我国输液滥用现象中国安全注射联盟的统计数据显示，我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上，其中，每年约有20万人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有10万人在输液后丧命。---2012.9.7人民网中国平均每年每人要“挂8瓶水”，远远高于国际上2.5瓶-3.3瓶的水平。---2009年发改委统计数据住院病人输液率大于70%，门诊超过30%。世界卫生组织提倡的用药原则：能口服就不注射，能肌肉注射就不静脉注射。减少注射的次数。减少注射剂联合使用的种类，避免不良反应和配伍禁忌的出现。各尽其责：医生--根据病情合理施治，避免滥用造成危害药师--发挥专业作用，加强用药审核和质量监控；掌握药品信息，主动与医护沟通护士--严格操作认真查对，了解药品特性把好用药关；仔细观察做好应对患者--了解安全用药常识，不可盲目追求；感知有不良反应及时就诊静脉注射给药临床抢救和治疗的重要而常用的手段有给药快、疗效快的优势，但危险也较大生死抉择：静脉注射的正确与错误正确的注射治疗挽救病人的生命造成给药差错（ME），甚至危及生命反之静脉给药起效快，生物利用度高，剂量准确易控配制过程繁琐、无菌操作要求高等临床治疗的需要，常几种注射药物联合使用。为了减少注射次数和输入液总容积，为减轻病人痛苦和简化治疗护理操作，在输液中添加几种药物的混注机会日益增多。输液对人体的危害发热反应肺水肿静脉炎空气栓塞严重ADR肉芽肿医源性感染选择输液时必须考虑以下事项●不滥用输液，根据药物半衰期确定给药方案●优化抗感染治疗方案，重新评价药物联合使用●考虑特殊人群（老人、孕妇、儿童等）的用药特点●高危药品严格核对（氯化钾、胰岛素)●注意药物在输液管内的配伍变化●谨记配伍品种增加的同时，不良反应发生率相应增加药物配伍：在药剂制造或临床用药过程中，将两种或两种以上药物混合在一起称为配伍。在配伍时，若发生不利于质量或治疗的变化则称配伍禁忌。静脉输液药物配伍药理作用配伍---药效学、药动学理化性质配伍---理化反应引药物稳定性改变物理化学配伍变化主要出现混浊、沉淀、结晶、变色、水解、效价下降肉眼观察不到，带来的危害性往往是严重的。配伍致输液不良反应增加①内毒素加和。②微粒加和。③微粒倍增（总数超过原数加和）。④pH变化。⑤渗透压变化。⑥主药结构变化等。配伍后澄明度合格，而微粒倍增致热原样反应的现象也应引起关注。临床治疗中一些不利因素病情复杂，用药品种多---权衡利弊病人过多，节省时间----严格操作药品质量的不稳定性---不同厂家、不同批次患者过分要求避免配伍禁忌的对策配伍禁忌表中没有且不知道是否有配伍禁忌的药物，使用前需认真阅读药品说明书。无需要严格限制液体入量的患者，可在两药之间插输少量生理盐水，以冲净输液管中的剩余药物。没有充分依据时，尽量减少和避免两种以上药物配伍，尤其是中药注射剂。编写本院临床用药的常见配伍表。静脉注射的ME正确配置操作配制后药液稳定性溶媒、输液器材的选择药液浓度、滴速药物配伍影响配伍变化的因素pH改变配合量反应时间温度氧与二氧化碳的影响光敏感性混合的顺序成份的纯度静脉输液常用药物抗肿瘤药---化疗药、免疫增强剂、辅助治疗抗感染药---抗生素、抗病毒心脑血管药---扩血管、抗心律失常药、中药电解质、营养药---维生素、糖、盐、氨基酸其他---止血药、PPI、神经系统药等品名PH范围备注葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液0.9%氯化钠注射液复方氯化钠注射液乳酸钠林格注射液复方乳酸钠葡萄糖注射液灭菌注射用水3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.53.6-6.55.0-7.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+常用溶媒的PH值中国药典.二部常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性品名溶剂、稀释法及用法溶解后的稳定性及保存青霉素氨苄西林以注射用水或生理盐水溶解，供肌注。青霉素钠可供静注。如无高钾症，青霉素钾也可溶于生理盐水中静滴以注射用水或生理盐水溶解，供肌注或静滴立即使用。对酸、碱不稳定。忌与阿米卡星、两性霉素、万古霉素、异丙嗪、间羟胺、维生素B族、维生素C合并滴注。室温时，3h内使用。稳定性与浓度相关，5℃放置8小时，氨苄西林钠水溶液的降解率分别为：0.8%(1%溶液)、3.6%(5%)、5.8%(10%)和12.3%(20%)。忌与阿米卡星、庆大霉素、氟康唑、咪达唑仑、氯丙嗪、氯化钙、阿托品、甲氧氯普胺、维生素B族、维生素C等配伍。常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性品名溶剂、稀释法及用法溶解后的稳定性及保存头孢唑啉头孢噻肟以注射用水、生理盐水溶解供肌注，以生理盐水或5%～10%葡萄糖液20～30ml溶解后，缓慢肌注或静滴，以药厂附带的的助溶剂溶解则仅供肌注(因内含利多卡因）（现少用）以注射用水4ml溶解后深部肌注。稀释成10ml缓慢静脉注射。再以生理盐水或5～10%葡萄糖液100ml稀释后静滴，20分钟内滴完。溶液pH高于8.5时，易水解；pH低于4.5时，易沉淀。忌与阿米卡星、两性霉素B、克林霉素、西咪替丁、雷尼替丁、维生素C等合用。不能与碱性药物（碳酸氢钠、氨茶碱）混合、不能与氨基糖苷类药物混合、不能与万古霉素配伍。忌与氟康唑合用常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性品名溶剂、稀释法及用法溶解后的稳定性及保存多西环素硫酸阿米卡星硫酸庆大霉素以注射用水溶解，用生理盐水、5%葡萄糖液稀释成0.1～1mg/ml，供静滴，100mg药物不少于1小时以生理盐水或5%葡萄糖液稀释成2.5～5mg/ml，以30min/100ml速度静滴。以生理盐水或5%葡萄糖液稀释成0.8mg/ml，以30min/100ml速度静滴。忌与美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、肝素钠、核黄素磷酸钠等混合。忌与两性霉素B、氨苄西林、头孢唑林钠、肝素钠等混合使用。忌与两性霉素B、氨苄西林等青霉素类药物、克林霉素、各种头孢菌素、肝素钠、呋塞米、丙泊酚等药物混合使用。常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性品名溶剂、稀释法及用法溶解后的稳定性及保存两性霉素B两性霉素B脂质体万古霉素以注射用水溶解后，用5%葡萄糖液稀释，一般浓度为0.1mg/ml，供静滴(不能以生理盐水稀释，因易产生沉淀)。速度10mg/hr以注射用水溶解后，用5%葡萄糖液稀释至0.16～0.83mg/ml；速度1mg/kg/hr先以10ml注射用水溶解，再以生理盐水或5%葡萄糖液100～200ml稀释，缓慢静滴。24h内使用，滴注时应避光。溶液pH3～11时，可稳定24h。与大部分药物不相容，应单独使用。同“两性霉素B”室温下，在中性或酸性溶液中稳定。忌与地塞米松磷酸钠、肝素钠、各种头孢菌素、奥美拉唑、氨茶碱等混合使用中成药临床应用指导原则----2010.6中西药注射剂联合使用时，还应遵循以下原则：1.谨慎联合使用。如果中西药注射剂确需联合用药，应根据中西医诊断和各自的用药原则选药，充分考虑药物之间的相互作用，尽可能减少联用药物的种数和剂量，根据临床情况及时调整用药。2.中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径（如穴位注射、静脉注射）。必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。使用中药注射剂应做到：（1）用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。（2）严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药，禁止超功能主治用药。（3）中药注射剂应按照药品说明书推荐的剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品，不超剂量、过快滴注和长期连续用药。（4）中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药。对长期使用的，在每疗程间要有一定的时间间隔。（5）加强用药监护。用药过程中应密切观察用药反应，发现异常，立即停药，必要时采取积极救治措施；尤其对老人、儿童、肝肾功能异常等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。中药注射液溶媒的选择中药注射液与输液配伍后，可能出现pH、澄明度的变化或不溶性微粒超标等问题；静脉输液中微粒过多，会造成局部血管堵塞，供血不足，产生静脉炎和水肿、肉芽肿、过敏反应、热原样反应等,潜在危害较大；中药注射液溶媒的选择也是用药安全的关键环节。中草药（复方丹参、双黄连、黄芪等）与含有离子成分的输液配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒，增加输液反应的发生率，一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀释后静滴。原则上中药应单独静脉输注，避免与其他药物配伍。Case1：清开灵注射液清开灵注射液的pH质控要求是6.8～7.5；其在5%葡萄糖注射液和0.9%氯化钠注射液中微粒数差异显著，在后者中比在前者中微粒数明显少。药品不良反应信息通报（第21期，2009年4月20日）5%葡萄糖注射液250ml、清开灵注射液20ml静脉滴注，滴速50滴/分；3分钟后患者出现胸闷、恶心、呼吸困难，随即意识丧失5%葡萄糖250ml+清开灵注射液10ml静脉滴注，30分钟（约80ml）后患儿出现畏寒、寒颤、面色苍白、四肢痉挛、神志清Case2：葛根素注射液葛根素注射液,质控pH3.6与5%葡萄糖注射液配伍后的混合液pH变化较小在0.9%氯化钠注射液中pH值下降2左右。Case3：复方丹参注射液主要成分为水溶性邻苯二羟基类化合物和脂溶性丹参酮；与5%葡萄糖注射液配伍后，某些有效成分、微量杂质的溶解度变小，或发生氧化、聚合形成新的微粒析出结