小肠疾病-最新版

小肠疾病学习目的（一）掌握肠梗阻的病因、分类、诊断和治疗。（二）掌握单纯性和绞窄性肠梗阻的鉴别、机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的鉴别、高位与低位肠梗阻的鉴别。（三）熟悉各类肠梗阻的治疗。（四）了解非特异性炎性肠疾病的手术治疗适应证。（五）了解肠套叠的临床特点和治疗原则。小肠肿瘤临床表现及治疗。（六）了解先天性肠闭锁和肠狭窄、先天性肠旋转不良的临床特点。解剖和生理概要小肠的解剖生理解剖和生理概要小肠的解剖生理小肠的解剖小肠分十二指肠、空肠和回肠三部分，正常人体成人全长约5.5m。小肠上段2/5为空肠，下段3/5为回肠。﹤100cm出现短肠综合征小肠肠壁分浆膜、肌层、粘膜下层、粘膜四层。小肠的解剖解剖标志十二指肠和空肠以Treiz韧带为界腹膜内位器官小肠的解剖空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉，(胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回结肠动脉)各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达肠壁。小肠的解剖小肠的静脉分布与动脉相似，最后集合成肠系膜上静脉，而与脾静脉汇合成为门静脉干小肠的解剖空肠粘膜下有散在性孤立淋巴小结，回肠则有许多淋巴集结（Peyer集结）。小肠淋巴回流:肠系膜根部的淋巴结肠系膜上动脉周围淋巴结腹主动脉前的腹腔淋巴结乳糜池。解剖和生理概要小肠的解剖生理小肠的解剖内脏神经分布于小肠，肠接受其运动支：交感和副交感神经支配。来自腹腔神经丛和肠系膜上神经丛的交感神经节后纤维和迷走神经的节前纤维支配.痛觉由内脏感觉支传入小肠的生理小肠分泌含多种酶的碱性肠液，主要是多肽酶，能将多肽分解为氨基酸。食糜》》氨基酸，葡萄糖，脂肪酸小肠吸收。小肠内分泌功能：胃肠激素;肠促胰泌素、肠高血糖素、生长抑素、肠抑胃肽、胃动素、胆囊收缩素、血管活性肽、胃泌素、脑啡肽第二节肠感染性疾病一.肠结核概念：结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。病因：多继发于肺结核，经消化道或血行播散传播。好发部位：回盲部病理类型溃疡型：肠壁淋巴集结，继而发生干酪样坏死，肠粘膜形成大小、深浅不一的溃疡，沿肠管的横轴发展，修复容易造成环形瘢痕狭窄，也可形成慢性穿孔，肠瘘。增生型：黏膜下层大量结核性肉芽肿和纤维组织增生，黏膜隆起呈假性息肉样变，也可有小溃疡。肠壁增厚、变硬，与周围粘连，易形成肠腔狭窄梗阻。肠结核临床表现多见于20~40岁，常有结核全身症状症状：慢性腹痛或痉挛性绞痛，腹泻与便秘交替出现。体征：右下腹轻度压痛，肠鸣音活跃。低位肠梗阻表现穿孔时常形成腹腔限局性脓肿，可形成肠外瘘。肠结核诊断血象血沉胸片X线钡餐或钡灌肠结肠镜-发现病变，取病理痰检结核菌阴性，粪便浓缩结核菌阳性有诊断意义肠结核治疗内科治疗：为主。抗结核治疗和支持疗法手术适应症并发肠梗阻慢性穿孔形成限局性脓肿或肠外瘘不能控制的肠道大出血病变游离穿孔合并急性腹膜炎肠结核手术治疗原则急性穿孔：不做穿孔修补，行病变肠段切除端端吻合回盲部增生型病变：回盲部或右半结肠切除。病变固定，可行短路手术。肠梗阻：病变肠段切除端端吻合术后抗结核治疗二.肠伤寒穿孔肠伤寒由口摄入伤寒杆菌。病变最显著处是在回肠末段，病变的淋巴集结发生坏死，粘膜脱落形成溃疡多在病程约2周，易发生肠穿孔，80%距回盲瓣50cm内穿孔。临床表现：已确诊为伤寒的病人突发右下腹痛，扩散全腹腹立位平片：膈下游离气体伤寒病人》》脉缓，白细胞下降，体温升高脉搏增快，白细胞增加，体温下降。腹腔穿刺抽到脓液。血伤寒菌培养和肥达实验阳性。治疗：手术治疗，穿孔修补术，一般不做肠切除术第三节肠炎性疾病病因不明好发于小肠的局限性急性出血性炎症。病理：肠管节段性肠壁充血，水肿，炎性细胞侵润，广泛出血，坏死和溃疡形成，甚至穿孔。临床表现有不洁饮食史或上呼吸道感染儿童和青少年居多临床表现：急性腹痛，腹胀，呕吐，腹泻，便血及全身中毒症状。腹痛多由脐周或上中腹开始,疼痛性质为阵发性绞痛,或者持续性疼痛有阵发性加重.随之有腹泻，血水样便或果酱样腥臭便可有发热,寒战，恶心呕吐.肠坏死或肠破裂时可有腹膜炎甚至中毒性休克表现。一般非手术治疗禁食水、胃肠减压全身支持疗法纠正水、电解质紊乱应用广谱抗生素抗休克治疗手术适应症腹膜炎明显或腹穿有血性渗液，怀疑坏死穿孔不能控制的肠道大出血肠梗阻不缓解非手术治疗，全身中毒症状不好转，局部体症持续加重手术方式：对肠管坏死，穿孔或伴大量出血且病变局限者可行肠管部分切除吻合。病变广泛，穿孔，坏死肠道切除，远近端外置造口，二期吻合。广泛肠切除，防短肠综合症二.克罗恩病概念克罗恩病是一种胃肠道的慢性非特异性炎性疾病,历史1932年Crohn和同事们详细地描述了这种情况,这就成了有名的Crohn病.克隆氏病(Crohn’sdisease)病因：病因不明(ThecauseofCrohn’sdiseaseisunknown.)；病理(Pathology)：①病变多见于回肠末段，但可累及消化道的任何部位，从口唇到肛管,亦可呈阶段性分布.②呈炎症性改变且波及肠壁全层，黏膜水肿突入肠腔呈铺路石样改变、肉芽组织形成、肠壁增厚、可引起肠腔狭窄；③浆膜面充血水肿、纤维素渗出；④受累肠系膜水肿、增厚、淋巴结肿大；肠管间粘连，可行成内、外瘘.临床表现1起病缓慢,病史较长2主要症状为腹泻,腹痛,低热,体重下降3腹痛常位于右下腹或脐周,一般为痉挛性痛,多不严重,常伴局部轻压痛4当有慢性溃疡穿透,肠内瘘和粘连形成时,可出现腹部包块.诊断1临床表现2X线钡餐检查,显示回肠末段肠腔狭窄,管壁僵硬,黏膜皱襞消失,呈线样征.3小肠镜或胶囊内镜鉴别诊断肠结核溃疡性结肠炎急性阑尾炎治疗一般采用内科治疗,但无特异性,可以抑制炎症,改善症状,但不可治愈.包括柳氮磺胺吡啶,5-氨基水杨酸,皮质类固醇,抗生素和免疫抑制剂.手术适应症:肠梗阻,狭窄,慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿,肠内瘘或肠外瘘,长期持续出血,诊断上难以排除癌肿结核等.手术方式手术切除病变部位包括近远端肉眼观正常肠管2cm，一般不做病变旷置的短路手术。第四节肠梗阻概念肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻（intestinalobstruction），是外科常见的病症病因1．机械性肠梗阻⑴肠腔堵塞⑵肠管受压⑶肠壁病变2．动力性肠梗阻3．血运性肠梗阻4,假性肠梗阻肠腔堵塞粪块大胆石异物寄生虫毛发团A.肠管堵塞蛔虫导致的肠梗阻肠管受压粘连压迫疝肠管扭转肿瘤压迫B.肠腔受压嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫导致肠壁病变小肠肿瘤先天肠道闭锁炎性狭窄创伤性血肿、缺血狭窄肠套叠C.肠壁病变炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻粪石肿瘤扭转嵌顿粘连肠套叠动力性肠梗阻因神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，痉挛或麻痹，后者常见弥漫性腹膜炎、腹部大手术，腹膜后血肿或感染致麻痹性肠梗阻。血运性肠梗阻因肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，多见动脉硬化老年病人。按有无血运障碍分类单纯性肠梗阻：只是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。绞窄性肠梗阻(strangulatedintestinalobstruction）：系指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，按梗阻的部位分类高位梗阻十二指肠，空肠上段低位梗阻回肠末端、结肠梗阻的梗阻的程度和发展快慢分类完全性肠梗阻不完全性肠梗阻急性肠梗阻慢性肠梗阻闭袢性肠梗阻：一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿瘤病理和病理生理：（一）肠管本身：单纯机械梗阻，梗阻以上肠蠕动增加，使肠内容物通过障碍。另一方面，肠腔内因气体和液体积聚而膨胀。梗阻愈低、时间愈长、膨胀愈明显。梗阻以下肠管瘪陷、空虚。扩张和瘪陷交界处为梗阻所在，为手术寻找梗阻部位的重要标志。急性完全梗阻，肠管迅速膨胀→肠壁变薄→腔内压↑↑→使肠壁血运障碍（由V→A）→缺血、坏死、穿孔→腹膜炎。慢性，多为不全性梗阻，梗阻以上扩张→代偿性肥厚，故腹部视诊可见扩大的肠型和蠕动波。肠梗阻病理生理变化（二）全身性改变：主要由于体液丧失、肠膨胀、毒素吸收和感染所致。⒈体液丧失，引起水、电解质紊乱与酸碱平衡失调是肠梗阻很重要病理生理改变。高位性梗阻易发生低氯性碱中毒低位性梗阻可发生低钾、钠性代谢性酸中毒⒉感染和中毒，肠腔内细菌大量繁殖，产生多种毒素。由于肠壁血运障碍或失活，肠道细菌移位，细菌和毒素渗透至腹腔，致严重腹膜炎。⒊休克：由于缺水、血液浓缩、血容量↓，电解质紊乱、酸碱失调，细菌感染、毒素所致。⒋呼吸和循环功能障碍：由于肠腔膨胀使腹压增高，隔肌上升，影响肺内气体交换，同时妨碍下腔静脉回流所致。概括高位小肠梗阻易有水、电解质与酸碱失衡低位肠梗阻容易出现肠膨胀，感染及中毒绞窄性肠梗阻易引起休克结肠梗阻或闭袢性肠梗阻易出现穿孔临床表现-症状腹痛呕吐腹胀停止排气排便腹痛，伴有肠鸣呕吐：部位越高呕吐越早且频繁腹痛腹痛：单纯机械：阵发性绞痛。绞窄：持续性疼痛阵发加剧。麻痹性；持续性胀痛。呕吐-机械性梗阻主要症状高位梗阻:短期发生，频繁早期，呕吐物食物，胃液，十二指肠液，胆汁低位小肠梗阻:出现较晚，初为胃内容物，后为腐败粪臭味内容肠系膜血管绞窄呕吐物为血液，咖啡色，棕色结肠梗阻少有呕吐麻闭性肠梗阻→呕吐多为溢出性。腹胀高位梗阻不明显低位肠梗阻及肠麻痹性肠梗阻腹胀显著结肠闭袢肠梗阻腹周膨胀显著肠扭转腹部隆起不对称排便排气停止完全性肠梗阻，是其主要症状肠套叠肠梗阻果酱样便肠系膜血栓形成血性粘液便（二）腹部体征：望诊：机械性梗阻常见肠型蠕动波；肠扭转腹胀多不对称；麻痹性→腹胀均匀。触诊：单纯性→有轻度压痛，无腹膜刺激征；绞窄性→有固定压痛和腹膜刺激征，压痛性包块多为绞窄的肠袢。蛔虫性：中腹部可触及条索状团块。叩诊：鼓音；移动性浊音阳性→提示绞窄。听诊：机械性→肠鸣亢进，气过水声或金属音。麻痹性→肠鸣音减弱或消失。三）全身表现：单纯性肠梗阻早期全身情况多无改变梗阻晚期/绞窄肠梗阻病人：缺水征休克征象脉速，血压下降，四肢发凉唇干舌燥眼窝内陷皮肤弹性消失尿少，无尿（四）化验：血常规、尿比重、血离子、尿素氮、肌酐、血气等。呕吐物与粪便检查，大量红细胞提示有绞窄。（五）X检查：一般肠梗阻发生4~6小时显示出肠腔气体；立位或侧卧位透视或拍片，见多数液平面及气胀肠袢。空肠显示黏膜环状邹襞“鱼肋骨刺”，回肠无此表现。结肠胀气位于腹部周边，显示结肠袋形。诊断：六个确定⒈是否肠梗阻？四大症状+腹部体征+X线。⒉是机械性还是动力性？机械性具有上述表现；麻痹性：无阵发性绞痛等肠蠕动亢进表现，相反肠蠕动减弱或消失，腹胀显著，多继发腹腔内严重感染、腹膜后血肿、腹部大手术后等。⒊是单纯还是绞窄？极为重要。绞窄特点⑴腹痛发作急骤，起始即为持续剧烈腹痛，或持续腹痛阵发加剧。⑵病情发展迅速，休克早，抗休克治疗后改善不明显。⑶有明显腹膜刺激征，体温↑脉↑WBC↑。⑷腹胀不对称，局部隆起或有压痛性肿块（胀大肠袢）。⑸呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺血性液。⑹腹部X线见孤立、突出胀大肠袢，不因时间改变位置。⑺积极非手术治疗而症状体征无明显改善。⒋是高位还是低位？高位小肠：早而频繁，腹胀不明显。低位小肠：腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并可吐粪样物。结肠与低位鉴别X有帮助，小肠扩张的肠袢在中腹部，呈“阶梯状”排列，而结内无积气。结肠扩大的肠袢分布腹周围，见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断，盲肠胀气最明显，小肠胀气可不明显。⒌是完全还是不完全？⒍是什么原因引起梗阻？根据年龄、病史、体征、X分析。1）新生儿以先天性肠道畸形多见。（2）肠套叠以二岁以内小儿多见，嵌顿亦有一定的发生率（3）三岁以上者以蛔虫性肠梗阻多见。（4）青壮年以肠粘连、绞窄性腹外疝、小肠扭转多见。（5）老年人以肿瘤；乙状结肠扭转；粪块性肠梗阻多见。肠梗阻的治疗肠梗阻的治疗原则：纠正全身生理紊乱；解除梗阻基础治疗1．纠正水、电、酸、硷平衡紊乱。2．胃肠减压；禁食；3．防治感染和毒