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肺部听诊一、听诊的顺序和方法：1.一般由肺尖开始，自上而下；2.分别检查前胸部、侧胸部和背部；3.在上下、左右对称的部位进行对比二、正常呼吸音特征支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度响亮中等柔和音调高中等低吸气：呼气1：31：13：1性质Ha…兼有Fu……正常听诊区域喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎、第1、2胸椎附近胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及右肺尖大部分肺野产生机理吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流产生的声音兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果三、异常呼吸音1.异常肺泡呼吸音（口诀：强弱长断又粗糙）①肺泡呼吸音减弱与增强肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音增强出现部位可在局部、单侧、双侧可在单侧、双侧产生原因肺泡内的空气流量减少进入肺内的空气流速减慢呼吸音传导障碍肺泡内的空气流量增多进入肺内的空气流速加快呼吸运动和通气功能增强临床意义胸廓活动受限——胸痛、肋软骨骨化、肋骨切除呼吸肌疾病—重症肌无力、膈肌瘫痪、膈肌升高支气管阻塞——阻塞性肺气肿、支气管狭窄压迫性肺膨胀不全——胸腔积液、气胸腹部疾病——大量腹水、腹部巨大肿瘤呼吸深长——酸中毒呼吸深长和增快——运动、发热、代谢亢进呼吸运动增强——贫血一侧肺泡呼吸音增强——健侧代偿②呼气音延长：可由下呼吸道部分阻塞(如支气管炎、支气管哮喘)或肺组织弹性减退(如慢性阻塞性肺气肿)引起。③断续性呼吸音也称齿轮呼吸音：肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，可引起断续性呼吸音，伴短促的不规则间歇，常见于肺结核和肺炎等。④粗糙性呼吸音：为支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅所形成的粗糙呼吸音，见于支气管和肺炎早期。2.异常支气管呼吸音（管样呼吸音）（口诀：一实一空张不了）是指在正常肺泡呼吸音的区域听到支气管呼吸音。可见于肺组织实变(大叶性肺炎实变期)、肺内大空腔(肺脓肿、空洞型肺结核)、压迫性肺不张(胸腔积液的上方区域)。3.异常支气管肺泡呼吸音是指在正常肺泡呼吸音的区域听到支气管肺泡呼吸音。见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。四、啰音（啰音是呼吸音以外的附加音，分湿啰音和干啰音）1.湿罗音和干啰音的比较湿啰音干啰音产生机理气流通过气道内稀薄分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音。或气道因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆破音气流通过狭窄或部分阻塞的气道时发生湍流所产生的声音啰音音调音调可高可低、断续而短暂音调较高、持续时间较长听诊时相于吸气时或吸气终末较明显，有时也出现在呼气早期吸气及呼气均可听到，但以呼气时明显部位性质部位较恒定，性质不易变，可中小湿啰音同时存在部位易变换，在瞬间内数量可明显增减。咳嗽咳嗽后可减轻或消失与咳嗽关系不明显分类按啰音响亮程度分：响亮性、非响亮性湿啰音，另分为粗、中、细湿啰音和捻发音按音调高低分：高调—哮鸣音低调干啰音—鼾音2.湿啰音的分类及特点粗湿啰音中湿啰音细湿啰音捻发音别称大水泡音中水泡音小水泡音发生部位气管、主支气管、空洞部位中等大小支气管小支气管细支气管和肺泡出现时期吸气早期吸气中期吸气后期吸气终末临床意义支气管扩张症、肺水肿、肺结核、肺脓肿空洞支气管炎、支气管肺炎支气管肺炎、细支气管炎、肺淤血、肺梗死、弥漫性肺间质纤维化肺淤血、肺泡炎、肺炎早期、老年人、长期卧床者高调干啰音低调干啰音别称哮鸣音鼾音音调音调高音调低听诊特点呈短促的“zhi－zhi”声或带音乐性呈呻吟声或鼾声性质发生部位较小的支气管或细支气管气管或主支气管Velcro啰音(双肺底吸气性爆裂音)——见于弥漫性肺间质纤维化.就是尼龙袋拉开音.肺部局限性湿啰音——见于肺炎、肺结核、支气管扩张症。两侧肺底湿啰音——见于心衰所致的肺淤血、支气管肺炎。两肺满布湿啰音——见于急性肺水肿、严重支气管炎。3.干啰音的分类及特点双肺干啰音——支气管哮喘、心源性哮喘、慢性支气管炎。肺局限性干啰音——支气管内膜结核、支气管肿瘤。五、胸膜摩擦音应与心包摩擦音相鉴别胸膜摩擦音心包摩擦音产生机制是胸膜脏层和壁层在呼吸运动时产生摩擦而出现的声音是心包脏层和壁层在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音出现时机与呼吸有关与心搏一致听诊特点呼、吸两相均可听到一般于吸气末或呼气初较明显深呼吸时摩擦音强度增加在心室收缩-舒张两期均易听到有时仅出现在收缩期坐位前倾或呼气末摩擦音更明显听诊部位最常听到的部位是前下侧胸壁，肺尖很少听到心前区或胸骨左缘第3、4肋问最响亮屏气后摩擦音消失摩擦音仍存在体位影响可随体位的变动而消失或复现坐位前倾摩擦音更明显积液影响胸腔积液量小时出现，积液量大时消失心包积液量小时出现，积液量大时消失常见疾病纤维素性胸膜炎、肺梗死、尿毒症胸膜肿瘤、少量胸腔积液严重脱水感染性心包炎、急性心肌梗死、尿毒症系统性红斑狼疮、心脏损伤后综合征心脏听诊笔记心脏听诊一、心脏瓣膜听诊区（听诊区为4个瓣膜5个区）①二尖瓣区M：位于心尖搏动最强点，又称心尖区；②肺动脉瓣区P：在胸骨左缘第2肋间；③主动脉瓣区A：位于胸骨右缘第2肋间；④主动脉瓣第二听诊区E：在胸骨左缘第3肋间，又称Erb区；⑤三尖瓣区T：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。二、听诊顺序（三种方法）通常按逆时针方向依次听诊：从心尖部（二尖瓣区）开始一肺动脉瓣区一主动脉瓣区一主动脉瓣第二听诊区一三尖瓣区。8字形听诊顺序:即从心尖部（二尖瓣区）开始一主动脉瓣区（主动脉瓣第二听诊区）一肺动脉瓣区一三尖瓣区.(主要依据是瓣膜损害和杂音出现的几率，二尖瓣区最高，主动脉瓣其次，肺动脉瓣和三尖瓣的器质性损害少见)国外心脏听诊从心底部到心尖部的顺序:包括胸骨体上部右侧位置、左侧胸骨缘的全部及心尖。三、心脏听诊的内容（包括心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音）1.心率:正常成人心率范围为60—100次／分。成年人心率超过100次／分，婴幼儿心率超过150次／分，称为心动过速。心率突然增快至160—240次／分，持续一段时间后突然终止，宜考虑为阵发性室上性心动过速，多在精神紧张、情绪激动、过度疲劳、烟酒过度或甲状腺功能亢进症等情况下诱发。心率低于60次／分，称为心动过缓。须注意的是不少健康者，尤其是运动员、长期从事体力劳动的工人或农民，安静时心率可低于60次／分，但没有临床意义。2.心律:正常成人心律规整。心率稍慢者及儿童的心律稍有不齐，呼吸（吸气时心率增快，呼气时心率减慢）也可引起心律不齐，称为窦性心律不齐，一般无临床意义。听诊时可发现的心律失常主要有：期前收缩和心房颤动。期前收缩：在规整心跳的基础上提前出现一次心跳，为期前收缩，其后有一个较长的间歇。有学者认为每分钟期前收缩少于6次者为偶发，等于或多于6次者为频发。频发性期前收缩可有规律地出现，如果每次窦性搏动后出现一次期前收缩称为二联律；每二次窦性搏动后出现一次期前收缩称为三联律），以此类推。期前收缩按其来源可分为房性、交界性和室性3种，在心电图上容易辨认，但听诊时难以区别。心房颤动：心房颤动的听诊特点：心律绝对不规则、第一心音强弱不等脉率少于心率，后者称脉搏短绌。产生的原因是过早的心室收缩(心室内仅有少量的血液充盈)不能将足够的血液输送到周围血管所致。四、心音健康人心脏可以听到两个性质不同的声音交替出现，称之为第一心音和第二心音。某些健康儿童和青少年在第二心音后有时可听到一个较弱的第三心音。第四心音一般听不到，如能听到则多为病理性。（1）正常心音1）第一心音（S1）：S1产生：主要是因二尖瓣和三尖瓣关闭，瓣叶突然紧张引起振动所致。S1标志：心室收缩（收缩期）的开始，约在心电图qRS波群后0.02～0.04s。S1听诊特点：①音调较低；②声音较响；③性质较钝；④占时较长（持续约0.1s）；⑤与心尖搏动同时出现；⑥心尖部听诊最清楚。2）第二心音（S2）：S2产生：主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭引起瓣膜振动，对第二心音的产生起主要的作用，第二心音出现在心室的等容舒张期。标志：心室舒张的开始，约在心电图T波的终末或稍后。S2听诊特点：①音调较高；②强度较低；③性质较清脆；④占时较短（持续约0.08s）；⑤在心尖搏动后出现；⑥心底部听诊最清楚。正确区分第一心音和第二心音，才能正确判断收缩期和舒张期，确定额外心音或杂音出现时期以及与第一、第二心音间的时间关系。因此，辨别第一心音和第二心音具有重要的临床意义。辨别要点有：①S1时限较长而音调较低，S2则较短而音调较高。②S1与S2的间距较短，而S2与S1间的时间较长，即舒张期较收缩期长。③S1与心尖搏动同时出现，与颈动脉搏动几乎同时出现。S2在心尖搏动后。(不宜用桡动脉搏动来辨别s1，因自心室排出血液的波动传至桡动脉需一段时间，所以桡动脉搏动晚于S1)④心尖部S1较强，而S2在心底部较强。（一般情况下s1和s2的辨别并不困难，但在某些病理情况下，如心率加快，心脏的舒张期缩短，心音间的间隔差别不明显，同时音调也不易区别，则需利用心尖搏动或颈动脉搏动帮助辨别。如仍有困难，心底部尤其是肺动脉瓣区清晰的第二心音则有助于区分第二心音和第一心音，并进而确定收缩期和舒张期。）3）第三心音（S3）：出现在心室舒张早期，第二心音后0.12s—0.18s.S3的产生：可能系心室舒张早期血流自心房突然冲人心室，使心室壁、乳头肌和腱索紧张、振动所致。第三心音听诊特点：①音调低；②强度弱；③性质重浊而低钝；④持续时间较短（约0.04s）；⑤在心尖部及其上方较清楚；⑥左侧卧位及呼气末心脏接近胸壁，运动后加快的心跳逐渐减慢，以及下肢抬高使静脉回流量增加时，可使第三心音更易听到。第三心音通常只是在部分儿童和青少年中听到，成年人一般听不到。4）第四心音（S4）：出现在舒张晚期，第一心音前约0.1s处，正常人心房收缩产生的低频振动人耳听不到。S4的产生：心房收缩使房室瓣及其相关组织（瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌）突然紧张、振动有关。心音听诊特点：低调、沉浊、很弱。在病理情况下如能听到S4，则在心尖部及其内侧较明显。五、额外心音额外心音是指正常心音外的附加心音，与心脏杂音不同，多数为病理性。收缩期和舒张期均可出现。收缩期：收缩期喷射音和喀喇音；舒张期：奔马律、开瓣音和心包叩击音。（1）收缩期额外心音：收缩期的额外心音有收缩期喀喇音或称喷射音，可发生在收缩早期、中期或晚期，其临床意义较小。1）收缩早期喷射音：亦称收缩早期喀喇音。听诊特点：①紧跟在S1后出现；②音调高而清脆，时间短促，呈爆裂样；③在心尖部听诊最清楚。2）收缩中晚期喀喇音：听诊特点：①出现较晚，在S1后0.08s以上；②高调、较浊、短促，如关门落锁的ka—ta声；③心尖部及其内侧听诊最清楚；④因体位改变而消失。多由二尖瓣脱垂造成。（2）舒张期额外心音1）奔马律：为出现在S2后的额外心音，与原有的S1、S2组合而成的韵律酷似马奔跑时马蹄触地发出的声音，故称奔马律。A.舒张早期奔马律（室性奔马律）是最常见的一种，额外心音出现在舒张早期。其产生机制:由于舒张期心室负荷过重，心肌张力降低，心室壁顺应性减退，当血液自心房快速注入心室时，可使过度充盈的心室壁产生振动，形成额外心音.与第三心音的区别：1.舒张早期奔马律见于器质性心脏病，而生理性第三心音出现于健康人，尤其是儿童和青少年；2.奔马律多伴有心率快（常在100次／分以上），而生理性第三心音则在心跳缓慢时（运动后由快变慢时）较易发现；3.奔马律的3个心音间距大致相同，性质亦相近，而第三心音则距第二心音较近；4.奔马律不受体位影响，生理性第三心音则常在坐位或立位时消失。舒张早期奔马律的听诊特点：①音调较低；②强度较弱；③额外心音出现在舒张早期，即S2后；④奔马律多起源于左心室，听诊最清晰的部位在心尖部，而右心室奔马律在胸骨下端左缘最清楚；⑤左心室奔马律呼气末明显，吸气时减弱，右心室奔马律则吸气时明显，呼气时减弱。舒张早期奔马律的临床意义：心衰、心梗、重症心肌炎等。（反映左心室功能低下，舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍。奔马律是心肌严重受损的重要体征之一