临床输血质量管理与持续改进

2020/2/29临床输血质量管理与持续改进2020/2/29了解现代输血输血是治疗的一部分，输血检验和化验室检验不同，一个是确定值一个是参考值，一个是临床输血专业，一个是医学检验专业。替补性输血：替补人体缺少的或功能异常的血液成分：成分输血，外周血造血干细胞代替骨髓输注去除性输血：去除人体血液中多余的有害的成分（血液重力外科学）血液成分去除术，血浆置换等非替补性输血如紫外线照射自身血回输治疗急慢性化脓性炎症，动脉硬化等2020/2/29目前输血的现状•用血量每年平均以10%的速度递增•血站所能采到的血液有时难以满足临床需求，季节性“血荒”时有发生2020/2/29目前输血的现状•输血风险不容忽视，输血人员操作不规范•输血不良反应报告和处置不到位•个别临床医师仍凭经验输血，不重视节约用血•自体输血等血液保护技术尚未开展2020/2/29目前输血的现状•红细胞输注指征偏宽•术前备血带有随意性•红细胞搭配血浆输血普遍•“冷链”保护意识差•滥用血浆补充血容量和营养2020/2/29目前输血的现状•输血核对制度存在方法学缺陷•输血申请分级管理没有执行•输血从业人员大多没有经过输血专业培训即上岗。•临床医师对输血的认识深度不高，输血前后评估没有执行2020/2/29改进措施一、加强与血站的沟通联系，满足临床各品种血液的需求二、严格筛查血液，不合格的不准入库三、加强临床合理用血的管理四、做好成分输血，自身输血和治疗性输血五、严格遵守法规和相关规定，制定并执行相关制度2020/2/29改进措施•科学方法执行输血核对制度，临床护士正确采集血标本，按规程执行输血•严格临床输血反应的处理和上报流程•严格输血前标准化检验操作和流程，做好室内与室间质量控制•做好急救输血大量输血的流程管理2020/2/29严禁下列行为•不备血做手术•备少量血做大手术•大量输血不履行报批手续•择期手术走紧急用血绿色通道•输少量血、安慰血、搭配血、人情血、营养血•无效输血不追查原因，只是一味加大输血量2020/2/29临床输血管理委员会2020/2/29临床输血管理委员会•三甲评审4,19,1,1建立临床输血管理委员会并履行工作职责。•二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管业务的副院长担任，成员由医务科，输血科，麻醉科，开展输血治疗的主要临床科室，护理部，手术室等部门负责人组成。医务科，输血科共同负责临床合理用血的日常管理工作。（医疗机构临床输血管理办法卫生部85号令）2020/2/29临床输血管理委员会职责•（一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；•（二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；•（三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；•（四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；•（五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术。•（六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。2020/2/29本年度管委会培训计划•临床医务人员输血知识教育与培训•输血相关法律，法规，规章制度培训•合理用血培训•医务人员血液保护培训•紧急用血预案培训•控制输血严重危害（SHOT）的预案培训•紧急抢救配合性输血管理制度的培训2020/2/29输血管理相关制度主要依据•卫生部（2012）85号令《医疗机构临床用血管理办法》，•卫生部（2000）184号《临床输血技术规范》，•卫生厅（2011）128号令《山东省医院输血科标准》，•卫生厅（2011）127号令《山东省医院临床输血管理规程》2020/2/29临床输血申请分级管理•小于800ml，主治医生申请，上级医生审核签字方可备血•800~1600ml，主治医生申请，上级医生审核签字，科主任核准签发方可备血•大于1600ml，主治医生申请，上级医生审核签字，科主任核准签发后，报医务部门批准方可备血。•依据是(卫生部85号令）第20条•三甲评审4-19-1-32020/2/29本院用血报批标准•单个病例一次备血量（全血、红细胞）超过10U时要履行报批手续，由临床科室主任签字,经输血科审核后，报医务科批准方可备血•临床一次性备血未超过10U，24小时输血总量≥10U须补办审批手续。•紧急大量用血输血后须补办签字手续(紧急用血2日内补办)•依据是《山东省医院临床输血管理条例》第17条2020/2/29遇到意外申请单的处理•手术时间改变或患者抢救无效死亡，临床医师应在血液出库前及时通知输血科更改预约或取消申请。输血科工作人员应在原输血申请单上记录并签名备查•手术过程中或患者病情突变，突发大出血，应立即通知输血科增加申请，以便调配血液，最大限度保证患者抢救用血。2020/2/29输血前检查内容•免疫血液学检查：ABO血型，RH(D)血型，血型抗体筛查，交叉配血。•肝功和感染性疾病筛查（HbSAg,丙肝抗体，梅毒抗体，艾滋病毒抗体）•依据：卫生厅鲁卫（2011）127号《山东省医院临床输血管理规程》第12条•三甲评审4-19-3-2。2020/2/29输血前检查内容•手术患者，待产孕妇和有创诊疗原则上将ABO血型，RH(D)血型，抗筛为入院常规检查，内科住院门急诊可能需要输血的患者提前做血型等检查，确保意外大出血时输血治疗的及时和安全。•依据：卫生厅鲁卫（2011）127号《山东省医院临床输血管理规程》第14条2020/2/29临床用血评估、评价•有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应症，做到安全有效科学用血。（三甲评审4-19-3-3）•医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应症，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指症进行综合评比，制定输血治疗方案。（卫生部85号令）•三甲医院输血适应症合格率大于90%。《山东省医院临床输血管理规程》2020/2/29临床用血评估、评价•本规定输血专指输注全血、红细胞、冰冻血浆、血小板、冷沉淀。本规定不适用于临床急诊抢救用血、择期手术术中大出血抢救用血、自体输血、稀有血型输血和新生儿输血。2020/2/29手术科室输血评价•红细胞•合理输血理由：•1.Hb70g/L考虑输血，•2.Hb在70－100g/L，根据病情决定（贫血程度，心肺代偿功能，年龄因素）•不合理输血理由：•1.失血患者补液扩容前输红细胞•2.Hb100g/L•3.失血量20％自身量容量2020/2/29手术科室输血评价•冰冻血浆•合理输血理由：•出血性，外伤性休克•烧伤和低蛋白血症•不合理输血理由：•无上述血浆输注指症•用于扩容•用于补充营养•用于提高免疫力•促进伤口愈合2020/2/29手术科室输血评价•血小板•合理输血理由：•1.Plt50×109/L•2.术中出现不可控制渗血•不合理输血理由：•1.Plt100×109/L•2.Plt在(50-100)×109/L,无出血•3.量不足（一次性输注2.0×10112020/2/29手术科室输血评价•冷沉淀•合理输血理由：Fig0.8g/l•不合理输血理由：•Fig1g/l•Fig0.8g/l，无出血表现•量不足2020/2/29非手术科室输血评价•红细胞•合理输血理由：•1.Hb60g/L或Hct0.2•2．若有严重感染，Hct可达0.35•不合理输血理由：•Hb60g/L或Hct0.2无缺氧症状2020/2/29非手术科室输血评价•冰冻血浆•合理输血理由：•出血性，外伤性休克•烧伤和低蛋白血症•不合理输血理由：•无上述血浆输注指症•用于扩容•用于补充营养•用于提高免疫力•促进伤口愈合2020/2/29非手术科室输血评价•血小板•合理输血理由：•1.Plt在（10－50）×109/L，伴有出血•2.Plt5×109/L应立即输•不合理输血理由：•1.Plt50×109/L•2.Plt5×109/L,未立即输注•3.量不足（一次性输注2.0×1011）2020/2/29非手术科室输血评价•冷沉淀•合理输血理由：•治疗甲型血友病•Fig0.8g/l•不合理输血理由：•Fig1g/l•Fig0.8g/l，无出血表现•乙型血友病•量不足2020/2/29受血者标本采集•血患者血型鉴定和交叉配血不得同时使用一个血样。应先进行血型鉴定，需要输血时再另行采集血样。紧急输血患者采集血样时医护人员要两人核对相关信息，并在病程记录上双签名•配血标本必须是输血前3天之内采集的，超过3天重新采集标本。•依据《山东省医院临床输血管理规程》28条，30条。2020/2/29受血者标本送检•血样采集后，由医护或专门人员将受血者血样和临床输血申请单至少在输血前一天（紧急输血除外）送交输血科，交接双方核对无误后双签名.•依据《山东省医院临床输血管理规程》29条2020/2/29血液发放•医护人员凭取血单取血。•取血专用保存相。•核对无误后，双签字，不合格的血液不得出库。•供受血标本保存7天，便于输血不良反应追查原因。2020/2/29血液输注•输血前核对配血单与血液品种并检查血液质量。•输血时病人病历信息和配血单核对相符，核对重点姓名，住院号，血型。•输血时间：红细胞出库后4h内输完，血小板及血浆出库后30min内输完•重点观察的几个阶段：开始15分钟，输血过程每小时一次，输血结束后4小时。•输血后病程记录有输注疗效评价的描述2020/2/29医疗废物管理•输血完毕后血袋统一交回输血科，输血科负责记录和销毁2020/2/29应急用血预案2020/2/29血源不足应采取相应的紧急处理•1.当班者立即通知科主任、医务科（行政值班）。•2.经科主任同意，启用输血科储备的应急血浆。•3.建议血站启动血站应急预案。•4.血液相互调剂，最大限度保障抢救。•5.能回收式自身输血的大出血患者，立即进行血液回收。•6.医务科根据用血情况通知临床延缓择期手术，保证应急用2020/2/29Rh（D）阴性患者紧急输血的紧急处理：•1当班者立即通知科主任、医务科（行政值班）及临床医生、家属。•2立即通知血站备血。.3输血科如有贮存的Rh（D）阴性血，立即调剂。•4将血液到达我院的最早时间通知临床医生和家属，若临床不能等待，临床医生应告知《临床输血技术规范》中的规定，急症时Rh（D）定型可除外并告知输Rh（D）定型阳性血的利与弊。2020/2/29Rh（D）阴性患者紧急输血的紧急处理：•5按照紧急抢救配合性输血、非同型血液输注制度执行。•6Rh（D）阴性患者紧急输Rh（D）阳性血，应根据患者病情尽量少输注。•7Rh（D）阴性患者紧急输Rh（D）阳性血时，当Rh（D）阴性血制备完成可用于临床时应立即停止输Rh（D）阳性血。2020/2/29输血科仪器、设备故障的紧急处理：•1储血冰箱、冰柜若发生故障，立即使用备用设备。•2全自动配血系统故障时，使用配血工作站；仪器全部故障时，试管法血型鉴定、交叉配血及不完全抗体的筛查。•3仪器设备若不能在短时间内修复，密切和血站联系，相互调配，保障血液制品的质量及输血的安全。2020/2/29输血管理信息系统故障的紧急处理•临床输血申请、输血前相容性检测、临床发血记录单等可采用手写发放血液。•系统恢复正常后补充录入的信息应在专门的附加说明中进行说明；系统出现故障时使用的手写发血报告单和补充录入系统并打印的纸质表单均应保存于受血者的病历中。•报告信息管理科，信息管理部尽快解决。2020/2/29•控制输血严重危害（SHOT）的预案2020/2/291.控制输血传染病预案•输血管理委员会加强对临床输血工作的监督管理•严禁非法采供血（血浆）活动。原料血浆不得用于临床使用。•严格掌握输血适应症，开展成分输血，推广自身输血•严格执行输血前检查和核对制度。•输血器材严格管理2020/2/29•参与输血的医务人员规范操作•输血科工作人员每年做经输血传播的疾病乙肝、丙肝，艾滋病、梅毒的检测，有上述传染病或携带者不得从事输血科的工作。•临床发生输血传播性疾病时