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呕吐黑龙江中医药大学佳木斯学院中医内科学教研室主要内容•1、概念•2、病因病机•3、诊断要点•4、鉴别诊断•5、辨证论治•6、预防与调护•7、小结与习题呕吐是指胃中的食物、痰涎和水液等经口吐出，或仅有干呕恶心的一类病证。前人以有声有物谓之呕，有物无声谓之吐，有声无物谓之干呕。但呕与吐往往并见，很难截然分开，故一般合称呕吐。干呕在辨证治疗方面与呕吐基本相同，故一并加以讨论。（一）定义历史沿革1.《内经》对呕吐的病因病机论述颇详，提出与外感六淫、饮食停滞有关，并与脾胃肝胆等脏腑密切相关；2.汉代张仲景对呕吐脉证治疗阐发甚详；3.《三因极一病证方论·呕吐叙论》中指出呕吐可由“寒热饮食血气”等多种不同原因引起；4.刘完素指明了因热致呕的病机，方取凉隔散治疗；5.《丹溪心法·呕吐》中则强调“胃中有火与痰”及胃虚不纳谷，对呕吐治疗，用药禁忌及预后详加论述；6.《医学正传》重点阐明了脾胃与呕吐的密切关系；历史沿革7.明代张景岳更从虚实寒热四个方面阐述呕吐；8.清代李用粹提出阴虚呕吐一证，并用旋覆代赭汤治呕吐不已；9.《医学心悟》又提出命门火衰致呕学说，并创立上病下取的灌肠通腑法及温补肾阳治疗呕吐，别开蹊径；10.叶天士则以泄肝安胃为主治疗呕吐，“用药以苦辛为主，以酸佐之”；11.《类证治裁》提出“肝气犯胃”呕吐一证，且立具体治法及用药原则。与西医的联系西医学中很多疾病，如细菌性食物中毒、病毒性肝炎、急性胃炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、幽门梗阻、肠梗阻、胃肠神经症、消化道肿瘤、颅脑疾病、内耳眩晕症、尿毒症及药物影响等，若以呕吐为主要临床表现时。均可参照本篇辨治。（二）病因病机1、病因1．外邪侵袭，胃失和降2．饮食不节，伤胃滞脾3．情志失调，肝气犯胃4．体虚病劳，胃虚失和2、病机呕吐病位在胃；与肝、脾密切相关；呕吐总的发病机制在于胃失和降，胃气上逆；呕吐的病理性质不外虚实两类，实者因邪气所干，胃气痞塞，上逆作呕；虚者由于脾胃气阴亏虚，无力行使和降之职。一般说来，初病暴病多实，若呕吐日久，损伤脾胃，脾胃虚弱，可由实转虚。亦有脾胃素虚，复因饮食、情志所伤，而呈现虚实夹杂之象。（三）诊断要点1、临床特征呕吐食物、痰涎或水液诸物等胃内容物，或干呕无物为主要特征，时作时止，或呕吐频频，初呕吐物多有酸腐气味，久吐则酸腐气味不甚。且常伴有脘腹满闷不舒、厌食、反酸、嘈杂等症。2、病史本病常有饮食不节，过食生冷，或因恼怒，或久病不愈等病史。3、辅助检查上消化道钡餐X线检查、胃镜、腹部B超，头颅CT、妊娠试验等检查有助于诊断。（四）鉴别诊断1．与反胃鉴别2．与噎膈鉴别3．与呃逆鉴别1.与反胃鉴别相同点：病机都为胃失和降，气逆于上。不同点：反胃往往表现为朝食暮吐，暮食朝吐，吐出物多为未消化之宿食，呕吐量较多，吐后即感舒适；呕吐往往吐无定时，或轻或重，吐出物为食物或痰涎清水，呕吐量或多或少。２．与噎嗝鉴别呕吐之吐，进食顺畅，吐无定时，大多病情较轻，病程较短；噎膈之吐，进食梗阻不畅，或食不得入，或食入即吐，其吐多出现于进食之时，病深而重，病程较长。3．与呃逆鉴别呃逆是喉间呃呃连声，声短而频，大多无物吐出；呕吐则以有声有物为其特征。（五）辨证论治1.辨证要点（1）辨实与虚实证：发病急骤，病程较短，因外邪、饮食、七情因素，病邪犯胃所致，呕吐量多，呕吐物多酸腐臭秽，形体壮实，脉实有力；虚证：起病缓慢，病程较长，或表现为时作时止，吐物不多，酸臭不甚，常伴有精神疲乏，倦怠乏力，脉弱无力。（2）辨呕吐物食积内腐：呕吐物多酸腐难闻；胆热犯胃：呕吐物多苦水黄水；肝气犯胃：呕吐物多酸水绿水；痰饮中阻：呕吐物多痰浊涎沫；脾胃虚寒，呕吐物多泛吐清水；胃阴不足，呕吐物多粘沫量少。（3）辨证结合临床辅助检查对于急性起病，病程短，有饮食不洁、过食肥甘病史，且有脘腹疼痛者，可行血常规、血、尿淀粉酶测定及B超等检查，有助于细菌性食物中毒、急性胃炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎的诊断。对病程较长，呕吐较频，反复发作者，肝、肾功能，胃镜、消化道x线造影检查，有助于消化道肿瘤、幽门梗阻等消化系疾病、肾功能不全的鉴别诊断；对呕吐频作，腹胀，大便秘结或不畅者，应做腹部立卧位摄片，以排除肠梗阻可能；对于突发头痛，剧烈呕吐，呈喷射状者，应及早行头颅CT或MRI检查，以明确是否有颅内占位病变。呕吐不论新久，均应检测血清电解质，以防电解质紊乱。2.治疗原则呕吐的治疗原则以和胃降逆为本。1、实邪宜除，注重开结和降2、虚呕宜补，注重温通柔润3、芳香降逆，以求悦脾和胃4、因势利导，分清应止应吐3.分证论治实证：1.外邪犯胃2.饮食停滞3.肝气犯胃4.痰饮内停虚证：5.脾胃虚寒6.胃阴不足1．外邪犯胃主症：突然呕吐，可伴发热恶寒，头身疼痛，胸脘满闷，苔白腻，脉濡缓。治法：疏邪化浊，和中降逆。方药：藿香正气散。藿香、紫苏、白芷：祛邪化浊；姜半夏、陈皮、生姜：和胃止呕；厚朴、苍术、白术、茯苓：化湿除满，以助脾胃运化功能，加强藿香的芳香化湿作用；桔梗：开宣肺气以加强藿香解表之功。2．饮食停滞主症：呕吐酸腐，脘腹胀满，吐后得舒，嗳气厌食，大便臭秽或溏薄或秘结，舌苔垢腻，脉滑实。治法：消食导滞，和胃降逆。方药：保和丸加味。山楂、六曲、莱菔子：消食积；茯苓、陈皮、姜半夏：和胃化痰湿；连翘：清热散结；加生姜：和胃止呕；枳实：理气消痞。3．肝气犯胃主症：呕吐吞酸，嗳气频频，胃脘不适，胸胁胀痛，每遇情志刺激而病情加剧，苔薄，脉弦。治法：疏肝和胃，降逆止呕。方药：半夏厚补汤合四逆散加减。前方：理气降逆，化痰散结之功；后方：疏肝理气，和营解郁。柴胡、白芍：疏肝柔肝；生姜、姜半夏、茯苓：和胃止呕；厚朴、枳实、紫苏：温胃理气消滞；加郁金：理气止痛。4．痰饮内阻主症：呕吐多为痰涎清水，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。治法：温化痰饮，和胃降逆。方药：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。前方：是治呕吐的基础方；后方：健脾利湿，温化痰饮。生姜、半夏：温中和胃，降逆止呕；白术、茯苓、甘草：健脾利湿化痰；桂枝：通阳化饮。5．脾胃虚寒主症：饮食稍有不慎，即易呕吐，时作时止，面色晄白，倦怠乏力，四肢不温，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。治法：温中健脾，和胃降逆。方药：理中丸加味。人参：益气健脾；白术：健脾燥湿；干姜、甘草：温中和胃；可酌加砂仁、半夏、陈皮：理气降逆止呕。6．胃阴不足主症：呕吐量少，反复发作，或时作干呕，口干咽燥，饥不欲食，舌红少津，脉细数。治法：滋养胃阴，降逆止呕。方药：麦门冬汤化裁。麦冬：生津润燥，为滋养胃阴的主药；人参、甘草、粳米、大枣：补养脾胃；半夏：降逆止呕。酌情加北沙参、太子参、石斛、花粉、知母：养阴益胃；竹茹、陈皮、枇杷叶：清泄苦降止呕。（六）预防与调护避免风寒暑湿秽浊之邪入侵，生活有节，调畅情志，保持心情愉快。注意饮食卫生，不可暴饮暴食，忌食生冷、酸腐不洁食物及肥甘厚腻、辛兼辣香燥、烟酒之品。呕吐频剧，或虚证呕吐，需卧床休息，密切观察病情变化。在选药方面，应尽量选用芳香悦胃之品。服药方法，应少量频服，或在药中加入少量姜汁，或服药前以姜汁少许滴于舌上，以助药入胃。对神昏及年老体弱，或呕吐量多而频，饮食难入者，应严密观察，并防止由呕吐物引起的窒息，必要时可插入胃管，以利胃内潴留物的排出，同时可注入流质饮食和药物。（七）小结与习题小结习题：1、什么是呕吐，与反胃有何区别？2、呕吐的病因病机和辩证要点。3、呕吐常见证型有哪些？并试述其主证、治法和方药。感受风寒暑湿燥火之邪，或秽浊之气邪犯胃腑气机不利，胃失和降水谷随逆气上出呕吐外邪侵袭，胃失和降过量暴饮暴过食生冷肥甘不洁之物伤胃滞脾水谷不归正化生痰饮食滞内停停积胃中胃失和降，胃气上逆饮邪上逆呕吐饮食不节，伤胃滞脾恼怒伤肝忧思伤脾肝气不疏脾失健运横逆犯胃食停难化胃失和降胃气上逆呕吐情志失调，肝气犯胃脾胃素虚\久病大病\劳倦过度耗伤脾胃之阴阳脾虚失运，胃虚失和呕吐体虚病劳，胃虚失和