中医内科学-喘证

中医内科学喘证概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护临证体会概述喘证的概念喘即气喘、喘息。临床表现以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼翕动，不能平卧为特征者，谓之喘证。喘剧不解，每可由喘致脱。概述喘证的源流喘证的记载最早见于《黄帝内经》。《灵枢·五阅五使》篇说：“肺病者，喘息鼻张”；《灵枢·本脏》篇：“肺高则上气肩息”。汉·张仲景《金匮要略》中所言“上气”即是指气喘、肩息、不能平卧的证候，辨证已分虚实，并列方治疗。明代张景岳把喘证归纳成虚实两大证。《景岳全书》说：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”清·叶天士《临证指南医案》说：“在肺为实，在肾为虚。”清·林佩琴《类证治裁》认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”概述喘证与西医病名的关系临床上如肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心脏性哮喘以及癔病等发生呼吸困难时，可参照本篇辨证施治。病因病机喘证的病因：外因：外邪侵袭，重感风寒，邪袭于肺；或表寒内热，或因风热外袭。内因：饮食不当，过食生冷、肥甘，或嗜酒伤中；情志所伤，忧思气结，或郁怒伤肝；劳欲久病，肺肾亏虚。病因病机喘证的主要病机：喘证的病位主要在肺和肾，涉及肝脾。基本病机为痰邪壅肺，宣降不利；或精气虚衰，肺肾出纳失常。病理性质有虚实之分。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致；虚喘责之肺、肾，因阳气不足、阴精亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。实喘病久伤正，由肺及肾；或虚喘复感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多表现为邪气壅阻于上，肾气亏虚于下的上盛下虚证候。诊查要点喘证的诊断要点：1.以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼翕动，不能平卧，口唇发绀为特征。2.多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。诊查要点喘证与哮证的鉴别：喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚。哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，有时亦伴有呼吸困难。喘未必见哮，而哮必兼喘。诊查要点喘证与气短的鉴别：喘证与气短同为呼吸异常，喘证呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，实证气粗声高，虚证气弱声低；短气亦即少气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，不抬肩撷肚。但气短进一步加重，亦可呈虚喘表现。辨证论治喘证的辨证要点：喘证的辨证首当分清虚实。实喘又当辨外感内伤。虚喘应辨肺虚，肾虚，心气、心阳衰弱。辨证论治喘证的治疗原则：实喘治肺，以祛邪利气为主。区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺，清化肃肺，化痰理气的方法。虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补之，阴虚则滋养之。虚实夹杂、寒热互见者，又当按具体情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药。辨证论治辨证论治风寒壅肺证主症：喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗。苔薄白而滑，脉浮紧。治法：宣肺散寒。代表方：麻黄汤合华盖散加减。常用药：麻黄、紫苏、半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前。辨证论治风寒壅肺证加减变化：表证明显，寒热无汗，头身疼痛，加桂枝配麻黄解表散寒；寒痰较重，痰白清稀量多起沫，加细辛、生姜温肺化痰；若咳喘重，胸满气逆者，加射干、前胡、厚朴、紫菀宣肺降气化痰。辨证论治表寒肺热证主症：喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，苔薄白或薄黄，舌边红，脉浮数或滑。治法：解表清里，化痰平喘。代表方：麻杏石甘汤加减。常用药：麻黄、黄芩、桑白皮、石膏、苏子、杏仁、半夏、款冬花。辨证论治表寒肺热证加减变化：表寒重加桂枝解表散寒；痰热重，痰黄黏稠量多，加瓜蒌、大贝母清化痰热；痰鸣息涌加葶苈子、射干泻肺消痰。辨证论治痰热郁肺证主症：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄或夹有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。治法：清热化痰，宣肺平喘。代表方：桑白皮汤加减。常用药：桑白皮、黄芩、知母、大贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙。辨证论治痰热郁肺证加减变化：身热重，可加石膏辛寒清气；如喘甚痰多，黏稠色黄，可加葶苈子、海蛤壳、鱼腥草、冬瓜仁、薏苡仁清热泻肺、化痰泄浊；腑气不通，痰涌便秘加瓜蒌仁、大黄或风化硝通腑清肺。辨证论治痰浊阻肺证主症：喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多，黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉象滑或濡。治法：祛痰降逆，宣肺平喘。代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。常用药：法半夏、陈皮、茯苓、苏子、白芥子、莱菔子、杏仁、紫菀、旋覆花。辨证论治痰浊阻肺证加减变化：痰湿较重，舌苔厚腻，可加苍术、厚朴燥湿理气，以助化痰定喘；脾虚，纳少、神疲、便溏加党参、白术健脾益气；痰从寒化，色白清稀，畏寒，加干姜、细辛；痰浊郁而化热，按痰热证治疗。辨证论治肺气郁痹证主症：每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。平素常多忧思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脉弦。治法：开郁降气平喘。代表方：五磨饮子加减。常用药：沉香、木香、川朴花、枳壳、苏子、金沸草、代赭石、杏仁。辨证论治肺气郁痹证加减变化：肝郁气滞较著，可加用柴胡、郁金、青皮等疏理肝气之品，以增强解郁之力；若气滞腹胀，大便秘结可加用大黄以降气通腑，即六磨汤之意。辨证论治肺气虚耗证主症：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。治法：补肺益气养阴。代表方：生脉散合补肺汤加减。常用药：党参、黄芪、冬虫夏草、五味子、炙甘草。辨证论治肺气虚耗证加减变化：咳逆、咯痰稀薄者合紫菀、款冬花、苏子、钟乳石等温肺止咳定喘；偏阴虚者，加补肺养阴之品，如沙参、麦冬、玉竹、百合、诃子；咳痰稠黏，合川贝母、百部、桑白皮化痰肃肺；病重时常兼肾虚，喘促不已，动则尤甚，加山萸肉、胡桃肉、脐带等补肾纳气；兼中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，腹中气坠者，配合补中益气汤，补脾养肺，益气升陷。辨证论治肾虚不纳证主症：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，呼则难升，吸则难降，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。治法：补肾纳气。代表方：金匮肾气丸合参蛤散加减。常用药：附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车、熟地、当归、蛤蚧。辨证论治肾虚不纳证加减变化：脐下筑筑跳动，气从少腹上冲胸咽，为肾失潜纳，加紫石英、磁石、沉香等镇纳之品；喘剧气怯，不能稍动，加人参、五味子、蛤蚧以益气纳肾；肾阴虚者，不宜辛燥，宜用七味都气丸合生脉散加减以滋阴纳气。辨证论治正虚喘脱证主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。治法：扶阳固脱，镇摄肾气。代表方：参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。常用药：人参、黄芪、炙甘草、山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧、龙骨、牡蛎。临证体会急性发作期，重在治肺，须分寒热1、痼疾新发者常因于外感，宜从寒考虑；缠绵病人又易于化燥，可从热入手；2、脾病多纳少脘胀者为寒，反之为热；3、尿频大便不实者多寒；尿少，大便干结者多热。临证体会慢性迁延期，权衡虚实，标本兼治1、实喘者为有余之象。其喘声音而气长息涌；虚喘者有不足之征，其喘声低而气短息微。2、实喘者多见亢奋状，因而常多怒急躁而语言不休，虚喘者多为抑制状，辄见表情淡漠貌。3、脉实有力者属实；脉虚无力者属虚。4、实证形盛，虚证形衰。临证体会痰瘀同源：痰瘀互结是哮喘的病理基础，痰瘀相伴为病，易于胶结为患，导致病情缠绵难愈，所以痰瘀互结，相兼为病，贯穿于喘证的整个过程。如何判断痰瘀互结：一是从舌质、脉象、面色、唇色、症状观察，如气促喘怒、肢端青紫、口唇发绀、胸闷痰多，舌紫、舌苔厚腻或厚腻，脉濡涩或结代；二是从病程长短病情轻重着手，而不必要求痰瘀症状悉具。