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胃痛中国中医科学院西苑医院消化科李振华教学目的与要求1.了解胃痛的主要临床特征2.熟悉胃痛的病因病机3.掌握胃痛的辨证要点，以及各型的辨证论治内容提要1.概述2.证候特征3.病因病机4.诊断5.鉴别诊断6.辨证论治概述（一）定义胃痛，又称胃脘痛，是由于外感邪气或内伤饮食情志导致脏腑功能失调而导致气机郁滞、胃失所养，以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主症的病证。概述（二）源流《灵枢·邪气脏腑病形》：胃病者，腹【月真】胀，胃脘当心而痛。《素问·六元正纪大论》：木郁之发，民病胃脘当心而痛。《外台秘要·心痛方》：足阳明为胃之经，其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也。概述（三）心痛与胃痛相混淆古代胃痛与心痛相混淆。如《千金要方·心腹痛》等书中列有九种心痛，实际上多指胃痛。后世医家注意到了胃痛与心痛的区别，如明代王肯堂在《证治准绳·心痛胃脘痛》中指出“因胃脘处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛哉？”。又如《医学正传·胃脘痛》中也说：“古方九种心痛，详其所由，皆在胃脘，而实不在心。”概述（四）范围急、慢性胃炎，消化性溃疡，胃痉挛，胃下垂，胃粘膜脱垂症，胃神经官能症等，以上腹部疼痛为主症时可按本篇论治证候特征疼痛部位在心下胃脘疼痛性质有胀痛、刺痛、钝痛、隐痛、灼痛、绞痛、闷痛，以胀痛、刺痛、隐痛最常见；疼痛可为持续性或发作性；可伴或不伴压痛，无反跳痛可由寒暖失宜、饮食失调、情志不舒等诱发可有恶心、呕吐、食欲不振、吞酸嘈杂等伴随症状病因病机寒邪客胃：外感寒邪，寒客于胃；或过服寒凉，寒凉伤中，致气机凝滞，胃气不和，收引作痛饮食伤胃：饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，内生食滞，致胃中气机阻滞，胃气失和而疼痛肝气犯胃：忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄，气机阻滞，横逆犯胃，胃失和降，而发胃痛脾胃虚弱：素体不足，或劳倦过度，或饮食所伤，或久病伤脾，或肾阳不足，皆可致脾胃虚弱，中焦虚寒，胃失温阳作痛病因病机胃痛的发病还与脾、胆、肾有密切关系胃与脾相表里，同居中焦，共奏受纳运化之功。脾气主升，胃气主降，胃之受纳腐熟，赖脾之运化升清，所以，胃病常累及脾，而脾病又常累及胃胆之通降，有助于脾之运化，胃之和降。胆失疏泄，可致肝胃气滞。若胆气不降，逆行入胃，胃气失和，则胃脘作痛肾为胃之关，脾胃之腐熟运化，全赖肾阳之温煦。肾阳不足，可致脾阳不振，脾肾阳虚。肾阴亏虚，肾水不足，不能伤济于胃，或胃阴亏虚，久则耗伤肾阴，而成胃肾阴虚，阴虚作痛病因病机胃痛总的基本病机是胃气失和，气机不利，胃失濡养早期多由外邪、饮食、情志所伤，多为邪实；后期常见脾虚、肾虚等正气虚诊断主症：胃脘部疼痛，常伴食欲不振，痞满或胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等由情志不遂、饮食不节、劳倦、受寒等诱发起病或急或缓，常有反复发作的病史上消化道x线钡餐透视或胃镜及病理组织学检查等，可见胃，十二指肠黏膜炎症、溃疡等病变鉴别诊断与下列四种疾病相鉴别：1、胃痞2、真心痛3、胁痛4、腹痛鉴别诊断1．胃痞：胃痛以痛为主，而胃痞以满为主，且病及胸膈2．真心痛：典型真心痛为当胸而痛，其痛多刺痛剧痛，且痛引肩背，常有气短，汗出等，病情较急。常可与胃痛相混，应高度警惕鉴别诊断3．胁痛：胁痛以胁肋疼痛为主，伴胸闷，喜长叹息等。在病位及兼症上与胃痛有明显区别4．腹痛：腹痛以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主，在部位上不难区别。但有时腹痛亦可伴有胃痛症状，胃痛亦可伴有腹痛症状，须从起病及主要病位加以区分辨证论治辨证要点：1.辨急缓2.辨寒热3.辨虚实4.辨气血辨证论治辨急缓胃痛暴作，多为外感寒邪，或恣食生冷，或暴饮暴食胃痛渐发，则多由肝郁气滞或脾胃虚弱引起辨证论治辨寒热寒邪胃痛，多胃痛暴作，痛剧而拒按，并喜暖恶凉，苔白，脉弦紧脾胃阳虚之虚寒胃痛，多胃隐隐作痛，喜温喜按，舌淡苔薄，脉弱热结火郁，胃气失和之胃痛，多胃灼痛，痛势急迫，伴烦渴喜饮，喜冷恶热，舌红苔黄，脉弦数辨证论治辨虚实实者多痛而胀，大便秘结，拒按，食后痛甚，痛处固定不移，脉多实虚者多痛而不胀，大便溏薄，喜温喜按，饥而痛增，痛无定处，脉多虚辨证论治辨气血在气者，多为初痛，胃胀而痛，以胀为主，痛无定处在血者，多为久痛，持续刺痛，痛有定处，舌质紫暗辨证论治分证论治1、寒邪客胃2、饮食停滞3、肝气犯胃4、肝胃郁热5、瘀血停滞6、湿热中阻7、胃阴亏虚8、脾胃虚弱辨证论治1.寒邪客胃证症状：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，得寒痛加，口淡不渴，或喜热饮，苔薄白，脉弦紧治法：温胃散寒，理气止痛方药：良附丸。良姜温胃散寒，香附行气止痛。根据辨证随证加减。胃寒较轻者，可服生姜红糖汤即可止痛散寒辨证论治临床应用1.寒重加吴茱萸、干姜2.气滞加木香、陈皮3．有表证加紫苏、生姜4．夹食滞加神曲、鸡内金5．郁久化热，寒热错杂，用半夏泻心汤辨证论治2.饮食停滞证症状：胃痛胀满，拒按，嗳腐吞酸，呕吐不消化物，吐后痛减，不思饮食，得矢气及便后稍舒，苔厚腻，脉滑治法：消食导滞，和胃止痛方药：保和丸。山楂、神曲、莱菔子消食导滞，健胃下气，半夏、陈皮、茯苓健脾和胃，化湿理气，连翘散结清热。共奏消食和胃之功辨证论治临床应用１．胀重加青皮、郁金、木香２．痛甚加川楝子、延胡索３．嗳气频作加半夏、旋复花辨证论治3.肝气犯胃证症状：胃脘胀痛，脘痛连胁，胸闷嗳气，喜长叹息，得嗳气，矢气则舒，遇烦恼郁怒则痛作或痛甚，苔薄白，脉弦治法：疏肝理气，和胃止痛方药：柴胡疏肝散。柴胡、白芍、川芎、香附疏肝解郁，陈皮、炽壳、甘草理气和中。共奏疏肝理气，和胃止痛之功。随证加减。亦可选用越鞠丸，金铃子散辨证论治临床应用１．胀重加青皮、郁金、木香２．痛甚加川楝子、延胡索３．嗳气频作加半夏、旋复花辨证论治4.肝胃郁热证症状：胃脘灼痛，痛势急迫，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数治法：疏肝理气，泄热和胃方药：丹栀逍遥散。柴胡、当归、白芍解郁柔肝止痛，丹皮、栀子清泄肝热，白术、茯苓、干草和中健胃。随证加减。亦可选用化肝煎，滋水清肝饮辨证论治临床应用１．肝体阴用阳，阳常有余，阴常不足，应忌刚用柔，常用当归、白芍、佛手２．火热内盛，灼伤胃络，而见吐血，用半夏泻心汤辨证论治5.瘀血停滞证症状：胃痛如针刺，刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血，黑便，舌质紫暗，脉涩治法：活血化瘀，和胃止痛方药：失笑散合丹参饮。五灵脂、蒲黄、丹参活血化瘀止痛、檀香、砂仁行气和胃辨证论治临床应用１．痛甚加延胡索、三棱、莪术２．并加理气之品如木香、郁金辨证论治6.湿热中阻证症状：胃脘疼痛，嘈杂灼热，口干口苦，渴不欲饮，头重如裹，身重肢倦，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉象滑数治法：清热化湿，理气和胃方药：清中汤。黄连、栀子清热化湿；半夏、茯苓豆蔻健脾祛湿；陈皮、甘草理气和胃辨证论治临床应用１．热甚便秘加大黄、枳实２．气滞腹胀加厚朴、大腹皮辨证论治7.胃阴亏虚证症状：胃脘隐隐作痛，饥不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数治法：滋阴益胃，和中止痛方药：一贯煎合芍药甘草汤。沙参、麦冬、生地、枸杞子养阴益胃，当归、川楝子柔肝理气，芍药、甘草和中缓急止痛。还可选用益胃汤、玉女煎辨证论治临床应用１．痛甚，加香橼、佛手２．脘腹灼痛，嘈杂反酸，加左金丸３．胃热偏盛，加生石膏、知母４．日久肝肾阴虚加山萸肉、玄参辨证论治8.脾胃虚寒证症状：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢不温，便溏，舌淡苔白，脉虚弱治法：温中健脾，和胃止痛方药：黄芪建中汤。黄芪补中益气，小建中汤温脾散寒，和中止痛。还可选用吴茱萸汤，厚朴温中汤辨证论治临床应用１．泛吐清水重者，加干姜、吴茱萸２．寒盛用大建中汤或附子理中丸３．脾虚湿重合二陈汤４．肾阳虚，加附子、巴戟天、仙茅其他疗法胃痛除内服药物，还可通过针灸、推拿、敷贴、穴位压迫、穴位注射等方法预后转归胃痛的预后一般较好实证治疗较易，邪气去则胃气安虚实夹杂或正虚邪实者，治疗难度较大，且容易反复应注意伴有呕血，黑便，量大难止，胃痛剧烈，兼见大汗淋漓，四肢不温，脉微欲绝的人，此为气随血脱的急危之候，抢救不及时，可危及生命预防调摄胃痛患者应注意精神与饮食两方面的调摄一方面应调理情志，保持精神愉快，性格开朗，切忌动怒和紧张另一方面，饮食上应注意以少食多餐，清淡易消化为原则古今经典文献撷英《医学正传·胃脘痛》“胃脘当心而痛……未有不由清痰积郁于中，七情九气触于内之所致焉。”古今经典文献撷英《景岳全书·心腹痛》“痛有虚实，……辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓莫得其处者多虚，痛剧而坚一定不移者为实；痛在肠脏中有物有滞者多实，痛在腔胁经络不于中脏而牵连腰背无胀无滞者多虚。脉与证参，虚实自辨。”古今经典文献撷英《医学真传·心腹痛》“所痛之部，有气血阴阳之不同，若概以行气消导为治，漫云通者不痛，夫通者不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”结语胃痛的病变脏腑是胃，病因比较复杂，主要有外感寒邪、饮食所伤、情志不遂等。基本病机为胃气失和、气机不利、胃失濡养，胃痛常与肝脾有关。胃病初期，病变脏腑单一，久则互相影响，由实转虚，虚实错杂，迁延不愈复习参考题1．引起胃痛的病因主要有哪些？其病理性质有哪些特点？2．如何对胃病虚寒证进行辨证治疗？哪些胃痛要掌握“疏肝不忘和胃，理气不要伤阴”的原则？为什么？