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心痛病1.熟记心痛的概念及其发病特点。2.理解心痛的病因病机。3.掌握心痛的诊断、鉴别诊断。4.掌握心痛的辨证要点及各证型的特征、治法、代表方。5.熟悉心痛的急救处理。6.了解心痛的现代治疗。[教学要求]临床死亡事件报告时间：2006.10.10.地点：第一附属医院人物：王某，男，84岁事件：5PM，患者突发心前区压榨样疼痛，放射至左肩疼痛，肢冷汗出。6PM，入急诊救治。11PM转入心内科住院治疗，5小时之后，抢救无效，患者宣告临床死亡。死亡诊断：心痛病——真心痛。思考题什么是心痛病?心痛病是怎么回事？心痛病可治疗吗?怎么治疗?概念心痛：是因心脉挛急、狭窄或闭塞引起的膻中部位及左胸膺部发作性憋闷或疼痛为主症的一类病证。症状：轻者：胸闷如窒，呼吸欠畅重者：疼痛如刺、如灼、如绞、面色苍白，大汗淋漓，四肢不温。正常右心脉（右冠脉）正常左心脉（左冠脉）心脉(右冠脉)挛急硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后心脉（右冠脉）狭窄心脉（右冠脉）闭塞人类—何时开始有“心痛”病的？解剖15世纪古埃及木乃伊：发现动脉粥样硬化病例。解剖长沙马王堆汉墓中公元前2世纪的女尸：发现典型的冠状动脉粥样硬化病变。人类从何时开始有冠心病的？源流---病名1.最早见于《内经》，有“厥心痛”、“真心痛”、“卒心痛”等不同名称。《灵枢》提出：“邪在心，则病心痛”。2.汉.张仲景称本病为“胸痹心痛”，并在《金匮要略》设专篇论述。源流---临床表现1.《素问》曰：“心病者，胸中痛…肩胛间痛，两臂内痛”；“心痛引喉”。2.《灵枢》曰：“厥心痛，与背相控…”、“如以锥针刺其心”、“心痛间，动作痛益甚”。“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。源流---病因病机1.《素问》提出“寒邪致病”论：阴寒内盛，胸阳闭阻，心脉不通，不通则病心痛。2.汉.张仲景提出“阳微阴弦”病机：即胸阳不足，阴邪搏结所致，为本虚标实之证。3.《症因脉治》提出“痰瘀气”致病论:痰浊、血瘀、气滞都可致心痛。源流---治疗1.《灵枢》：“心病宜食薤”。2.汉.《金匮要略》用宣痹通阳法：创瓜蒌薤白半夏（白酒）汤、乌头赤石脂丸等方剂。3.宋.《世医得效方》用芳香温通法：创苏合香丸。4.清.《医林改错》用活血化瘀法：创血府逐瘀汤。心痛古医案长沙马王堆女尸，系西汉时长沙国丞相利苍的夫人辛追，死时年约50岁。经病理检查，发现她生前患有冠心病（心痛）、动脉硬化症、多发性胆石症。经病症推断，她可能由胆绞痛引起冠心病（心痛）发作致死。心肝脾肾诸脏失调…基础病理产物……………前提→心脉病变→心痛诱发因素……………条件病因病机心脉的三种常见病变：1.心脉痉挛2.心脉狭窄→病机3.心脉闭塞1.寒邪内侵素体阳虚→阴寒内侵→阴占阳位→胸阳不展气候突变→寒凝气滞→胸阳痹阻→气机不畅心脉挛急、狭窄或闭塞心痛2.饮食不节肥甘厚味饮食不节脾胃损伤运化失常痰浊内生壅滞脉道心脉挛急、狭窄或闭塞心痛3.情志失调忧思恼怒→肝脾受损→脾虚生痰肝郁气滞痰瘀交阻心脉挛急、狭窄或闭塞心痛4.肝肾亏虚年老体虚房劳过度肾阳虚衰肾阴亏虚心气不足心阳不振肝阴、心阴亏虚心脉失养心脉挛急、狭窄或闭塞心痛病因病机小结1.病因：年老体虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵2.病机：心脉挛急、狭窄或闭塞3.病位：病位在心，涉及肝脾肾4.病性：总属本虚标实，多虚实夹杂。本虚为气、血、阴、阳亏虚；标实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀。5.病理产物：气滞、寒凝、痰浊、血瘀6.诱因：寒冷、饱餐、情绪、劳累1.证候特征1.年龄：中老年2.部位：左侧胸膺、膻中3.症状：憋闷、疼痛（闷、绞、刺、隐痛、压榨样）4.放射：肩、背、前臂、咽喉、胃脘、中小指5.时间：突然发病，时作时止，反复发作，几秒至数十分钟不等。1.证候特征6.伴症：心悸气短、喘促、面色苍白、冷汗出7.诱因：情绪、寒冷、饱餐、劳累或无8.缓解因素：轻者：经休息或含服药物可缓解。重者：疼痛剧烈、汗出肢冷、面色苍白，唇甲青紫，经休息或含服药物不能缓解，可发生心脱、心衰、猝死等危候。2.辅助检查1.普通心电图：显示心肌缺血或ST段抬高，有助于诊断。2.动态心电图：显示心肌缺血，有助于诊断。3.运动试验：运动试验阳性，有助于诊断。4.肌钙蛋白、心肌酶谱测定：有助于诊断5.冠脉造影：诊断“金标准”。冠脉造影检查导丝通过及支架植入后造影1.真心痛厥心痛病因内外邪犯心脉邪犯心之包络或支脉病机心脉闭塞心脉挛急或狭窄症候特征猝然大痛，四肢不温，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经休息或服药物不能缓解疼痛较轻，经休息或含服药物可以缓解病情轻重病重，疼痛时间长，超过半小时以上病较轻，疼痛时间短心肌酶谱肌钙蛋白心肌酶学升高肌钙蛋白阳性或升高心肌酶学正常肌钙蛋白阴性或正常2.真心痛胃痛病机心脉闭塞胃失和降，不通则痛病位膻中或胸膺部胃脘部疼痛特征持续性压榨样剧疼，心痛彻背，背痛彻心隐痛或胀痛，多为反复发作兼症心悸气短，汗出肢冷，面白唇青甲紫，常见心衰、心脱、甚至猝死嗳气，泛酸，呃逆，呕吐，腹胀轻重缓急辅助检查病重势急，预后不良心电图异常，心酶升高病轻势缓，预后尚可心电图和心酶无变化1.如何根据疼痛性质进行辨证？疼痛性质辨证刺痛血瘀或痰瘀互结灼痛阴虚或痰火绞痛阳虚阴寒凝滞闷痛兼胁胀，善太息气滞兼痰涎，阴天易作，苔腻痰浊兼气滞心慌心气不足2.如何辨别气、血、阴、阳亏虚？证型症状气虚疲乏、气短、心慌心悸、舌淡胖、或有齿印，脉细濡或沉细或结代血虚心悸怔仲，失眠多梦、面色无华、脉细或涩阴虚心烦口干、盗汗、舌红苔少、脉细数阳虚形寒肢冷、畏寒倦怠、面白舌淡、脉沉细或沉迟3.辨气滞、血瘀、痰阻、寒凝证型症状气滞心胸闷痛、憋闷、胁肋胀痛、脉弦血瘀心区刺痛、面色晦暗、唇甲青紫、舌紫暗或见瘀斑，脉弦细或涩痰阻心区闷痛、肢体沉重、恶心头晕、舌大有齿印，苔腻、脉滑寒凝心区绞痛、肢冷面青、舌淡、脉伏或沉细4.1根据真心痛舌象进行辨证舌象主证/预后薄白苔气虚，见于早期、恢复期，病轻，预后较好腻苔痰浊，病重，多见于急性期黑褐苔阴液枯竭，病情危笃舌质光红阴津欲脱、病情危重、预后不良紫暗瘀斑舌血瘀、痰瘀互结紫暗瘀斑舌血瘀、痰瘀互结淡暗舌或胖大有齿印气虚血瘀4.2根据真心痛脉象进行辨证脉象主证沉滑脉痰浊内阻沉细脉虚寒伏、短、数、涩脉痛甚左寸脉右尺脉细弱急性期常见脉5.如何辨别真心痛病情顺逆？症状顺证（预后好）逆证（预后差）疼痛痛渐缓解痛不减或加重情绪不烦不躁烦躁不安舌苔由厚腻变为薄，苔色由深变浅由薄变为厚腻，苔色由浅变深并病无心衰、心悸、心脱有心衰、心悸、心脱治疗原则1.总的治则：急则治其标，缓则治其本，或“通”或“补”，或通补兼施。2.发作期-----泻其有余（重在活血“通”络）缓解期-----补其不足（重在“补”益心气）3.虚实夹杂-----通补兼施4.脱证先兆-----益气固脱1.1心血瘀阻主症：胸部刺痛，固定不移，入夜加重。兼次症：胸闷心悸，时作时止，日久不愈，可因恼怒而加重。舌象：舌质紫暗，或有瘀斑；苔薄白或黄（白）腻。脉象：沉涩、或弦涩，或结、代1.2心血瘀阻治法：活血化瘀，通脉止痛方药：血府逐瘀汤冠心2号方：丹参、红花、赤芍、川芎、降香临床应用：痰瘀互结：宜加入涤痰汤等化瘀涤痰。痰瘀热互结：宜加温胆汤或小陷胸汤化裁治疗。1.3处方举例桃仁12g，红花10g，当归10g，赤芍15g，丹参20g，川芎12g，生地15g，降香10g，元胡15g，鸡血藤30g，田七15g，甘草6g。2.1痰浊内阻主症：心胸憋闷如窒，心痛轻微，可痛引肩背。兼次症：神疲乏力，肢体困重，痰多气短，或时有胸闷刺痛、灼痛。舌象：舌质淡或紫暗，苔厚腻或黄腻。脉象：滑，或弦滑，或滑数。2.2痰浊内阻治法：通阳泄浊，豁痰开结。方药：瓜蒌薤白半夏汤临床应用：痰瘀互结：宜加入活血化瘀之品，如桃仁、红花、丹参等。痰热互结：可合用黄连温胆汤加减。2.3处方举例全栝蒌15，薤白15，法夏10，陈皮6，茯苓20，枳壳12，竹茹12，党参15，白术15，北黄芪30，丹参20炙甘草6。主症：胸痛如绞，时作时止，感寒痛甚。兼次症：胸闷，气短，心悸，面色苍白，四肢不温，或心痛彻背，背痛彻心。舌象：舌质淡红，苔白。脉象：沉细，或沉紧。3.1阴寒凝滞3.2阴寒凝滞治法：辛温通阳，开痹散寒。方药：瓜蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。临床应用：胸痛彻背，背痛彻心之重症，用乌头赤石脂丸加苏合香丸，或冠心苏合丸。栝蒌皮15g薤白15g桂枝9g川芎12g当归12g赤芍15g丹参20g熟附子10g降香10g川红花10g细辛6g甘草6g3.3处方举例主症：心胸阵阵隐痛，时作时止，胸闷气短，动则益甚。兼次症：心悸心烦，疲乏气短，或手足心热，或肢体沉重，肥胖，心胸憋闷而刺痛。舌象：舌质嫩红或有齿印，苔少或薄白。脉象：细弱无力，或结、代。4.1气阴两虚4.2气阴两虚治法：益气养阴，活血通络。方药：生脉散加人参养营汤临床应用：偏气虚者生脉散合保元汤。偏阴虚者生脉散合炙甘草汤。兼血瘀者生脉散合丹参饮。痰热互结者生脉散合温胆汤。4.3处方举例补心气药：常用人参，党参，黄芪等，如气虚显著可少佐肉桂，补少火而生气。处方举例：党参15g，五爪龙30g，北黄芪30g，麦冬15g五味子9g，白芍15g，熟地15g，丹参20g，赤芍15g，川红花10g，川芎12g，降香10g，炙甘草6g。主症：心胸疼痛时作，或闷痛，或灼痛，心悸心烦。兼次症：腰膝酸软，耳鸣，口干盗汗，不寐或头晕目眩，或面部烘热，胁肋胀痛。舌象：舌红少津或有瘀斑，苔少或白。脉象：细数，或促。5.1心肾阴虚5.2心肾阴虚治法：滋阴益肾，养心安神。方药：左归饮临床应用：心悸心烦不寐者：加麦冬、五味子、酸枣仁、夜交藤养心安神。胸闷痛者：加当归、丹参、郁金通络止痛。肝肾阴虚，肝气郁结：宜柴胡疏肝汤滋肾疏肝。5.3处方举例熟地15g，山萸肉15g，枸杞子15g，淮山15g，茯苓20g，太子参30g，麦冬15g，丹参20g，五味子9g，酸枣仁20g，柏子仁15g，炙甘草6g。主症：胸闷痛气短，自汗，动则更甚，遇寒加重。兼次症：心悸汗出，腰酸乏力，畏寒肢冷，唇甲淡白或紫暗，或动则气喘不能平卧，面浮足肿。舌象：舌质淡或紫暗，苔白。脉象：沉细，或脉微欲绝，或结代。6.1心肾阳虚6.2心肾阳虚治法：益气壮阳，温络止痛方药：参附汤合右归饮临床应用：重症兼水饮凌心射肺者，可用真武汤加桂枝、防己、车前子温阳利水。并静脉注射参附针。6.3处方举例党参15g，熟附子15g，肉桂6g，杜仲15g，熟地15g，山萸肉15g，淮山15g，当归10g，赤芍15g，吴茱萸10g，北黄芪30g，炙甘草6g。高丽参9g（边条红参12-15g），熟附子10g，大枣10g，生姜6g，另炖服。厥心痛：止痛：冠心苏合丸1丸或速效救心丸5粒或麝香保心丸2粒或复方丹参滴丸10粒等舌下含服。心痛的急救治疗（1）心痛的急救治疗（2）真心痛：1.吸氧2.绝对卧床、安静休息、清淡饮食、保持大便通畅。3.镇痛：含服药同厥心痛。同时可用丹参针、生脉（参麦）针等静脉滴注。4.合并心脱者：参附注射液50ml静推，继之静滴维持，同时予独参汤口服。5.合并心衰、心脏骤停者，中西医结合救治。患者张某，男，60岁。吸烟，喜食肥甘厚味。主诉：左胸发作性闷痛3天。近3天来，因气候变化，患者自觉左胸发作性闷痛，放射至左肩背，每天发作2-3次，每次持续3-5分钟，休息后可缓解，伴头晕、心悸、恶心欲呕、气短乏力、纳呆、舌质淡黯有瘀斑，苔白厚腻，脉滑。病例讨论病例讨论请思考：1.中医诊断？2.辨证分型？3.中医治法？4.代表方药？病例分析诊断：心痛病—厥心痛脾胃虚弱，痰瘀闭阻治法：健脾益气化痰，化瘀通脉止痛方药：四君子汤合瓜蒌薤白半夏汤、冠心2号方加减处方举例降香10g川红花10g赤芍15g川芎10g丹参20g党参20g白术15g茯苓20g陈皮9g瓜蒌皮15g法夏10g薤白12g炙甘草6g课堂辩论题中医要诊断“心痛病”，患者须具备“胸痛”的症状吗？《内经》曰：“真心痛，手