肾穿刺活检术

肾穿刺活检术Renopuncture-------罗凯目录1.肾穿刺病理检查简介2.肾穿刺病理检查的意义3.肾穿刺的适应症与禁忌症4.肾穿刺的术前准备及操作方法5.肾穿刺标本送检要求及初步处理6.肾穿刺的并发症及术后处理7.肾小球的病理知识8.常见病理类型举例肾活检病理检查发展史肾活检病理学是病理学的一个重要分支。1934年，首例经皮肾活检。1944年，首例X线造影定位下的经皮肾活检。1961年，超声引导下经皮肾活检。1984年，超声定位并监控肾活检全过程的肾活检技术推广。1958年，国内开展经皮肾穿刺活检，兴盛于1980年以后。规范的肾脏病诊断应包括临床诊断和病理诊断。肾穿刺活检病理检查的意义1，明确肾疾病的病理变化和病理类型2，根据病理变化、病理类型和严重程度制定临床治疗方案3，根据病理变化、病理类型和严重程度判断预后4，通过重复肾活检，探索其发展规律，修正治疗方案5，丰富临床病理资料，发现新的肾疾病6，有助于科研，推动肾脏病学发展肾脏病理类型：急性肾炎毛细血管内增生性GN急进性肾炎新月体性GN肾病综合征膜增生性GN慢性肾炎肾小球微小病变,FSGS隐匿性肾炎系膜增生性GN(轻中重)急性肾衰膜性GN慢性肾衰硬化性GN急性肾小管坏死间质性肾炎（急性、慢性）肾脏血管炎适应症------⑴原发性肾脏疾病•①急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗2～3月病情无好转应做肾穿。•②原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。•③无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时；无症状性蛋白尿，蛋白尿持续1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。适应症•⑵继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时；临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。•⑶急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。•⑷移植肾：①肾功能明显减退原因不清时，②严重排异反应决定是否切除移植肾；③怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。禁忌症------⑴绝对禁忌证•①明显出血倾向，•②重度高血压，•③精神病或不配合操作者，•④孤立肾，•⑤小肾。禁忌症------⑵相对禁忌证：•①活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。•②肾肿瘤或肾动脉瘤。•③多囊肾或肾脏大囊肿。•④肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。•⑤慢性肾功能衰竭。•⑥过度肥胖。•⑦重度腹水。•⑧心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。术前准备:•⑴常规化验出凝血时间、纤维蛋白原及凝血酶原时间、血肌酐和尿素氮等;•⑵双肾彩超检查,了解双肾大小、形态和肾皮质厚度,排除孤立肾、多囊肾等禁忌证;•⑶向患者说明肾穿刺操作方法及注意事项,练习憋气动作;•⑷高血压患者控制血压。术前护理1.心理护理：肾活检术是一种新的诊断方法，患者及家属对穿刺术会有一定的顾虑，对穿刺能否成功表示怀疑，对术后并发症不了解。因此必须向患者及家属解释穿刺的必要性，穿刺的优点和可能出现的并发症，并讲述同类疾病的穿刺效果，减轻患者对穿刺的紧张和焦虑情绪。2.正确指导患者练习屏气，尽量保持在30S以上，避免在医生进行穿刺时由于呼吸造成的一些不必要的损伤。3.术后需要严格卧床24小时，让患者在术前避免进食牛奶、豆类、水果等胀气的食物。4.让患者在床上练习解大小便，避免术后不适应在床上小便而引起尿潴留，术前并让患者排空膀胱。操作方法:•1.超声定位、穿刺分别由固定医生操作;•2.患者取俯卧位,腹部垫沙枕•3.常规左侧肾区皮肤消毒铺巾,引导探头套无菌手套,以肾脏下1/3部分为穿刺区域,确定穿刺点,穿刺方向指向肾下极;操作方法操作方法•4.局麻后,尖刀切开穿刺点皮肤,在超声引导下进针,当针尖抵肾被膜致凹陷时,嘱患者吸气后憋气,发射活检枪迅速拔针。•5.常规取2～3针,固定标本。分别送光镜、电镜和免疫荧光检查。•6.术后穿刺点加压沙袋20min,嘱患者平卧24h,多饮水,密切观察尿常规及血压变化,必要时超声复查。以检出肾小球作为取材成功,获得10个以上肾小球为满意标本。全自动活检产品16Gand18G活检平均完整肾小球数取决于所用活检针的粗细标准16G针，完整肾小球数14.86.5（平均每针）14G针，部分可以获得30个以上肾小球标准18G针，完整肾小球数53（平均每针）标本充分性半自动活检枪全自动活检枪平均标本长度10.7±5.313.2±5.6平均肾小球数8.3±5.914.8±6.5血尿例数12/382/26中国临床医学，2005年2月，12卷第1期北京协和医院的资料•肾活检标本条数中位数为3条，四分位数（25％，75％）为2和3条。•标本充分的（按照肾小球总数大于10个）占96.8%（1221/1261）•肾小球中位数为31个，四分位数（25％，75％）为23和40个。复用型活检枪中的奔驰-MAGNUM特点•功率大：样品质量高,前列腺、肺组织穿刺中有意义•技术含量高：单手操作、两个可选穿刺深度、保险•性能可靠：复用〉4000次，中国已十年•价位高可调射程和保险保险状态：防止误激发15mm短射程：15mm针槽取样少，适合表浅肿瘤、淋巴结和儿童肾脏22mm长射程：19mm长取样槽，取样多，诊断率高Magnum针的规格12G仅用于乳腺活检14G乳腺活检/肾活检16G肾脏活检18G前列腺及肝脏活检20G肺及甲状腺活检针长依据病变部位选择，浅的乳腺用10cm，配用穿刺架用13cm。注：医生可根据临床情况做最终决定。22个规格，超声、X线双显影Magnum正确的上膛方法持枪激活选择穿刺深度安装活检针穿刺打开保险击发收获样本继续取样肾活检病理标本送检要求1、送检单内各项内容务请详细认真填写，作为诊断时参考。2、送检肾穿组织不宜过小，组织长度应超过1.2cm，以皮质为主，最好能同时穿刺两条组织送检；肾活检病理标本送检要求•穿刺出的标本需立即按要求进行分割，•电镜标本放入电镜固定液中，•荧光标本放置于荧光标本保存液中，•常规光镜标本放入福尔马林固定液中，•将分割好的标本放入冰箱冷藏室内，等待公司配送人员上门收取标本。肾穿刺病理标本初步处理•１、若穿刺出来的组织为一条且较长，则在组织的两端各切1mm做电镜，再各切1~2mm做荧光，剩下的标本做光镜检查，如图①所示。•２、若穿刺出来的组织为两条，则在其中一条组织的两端先各切1mm做电镜，再各切1mm做荧光，如图①；在另一条组织的皮质端(即针尾端)先切1mm做电镜，再两端各切1mm做荧光，（因为块数比较多，每块组织不用太长，1mm就可以）剩下的做光镜检查，如图②所示。•３、如果穿刺标本比较少，可根据患者最有可能的病变，如怀疑IgA肾病，就应当保证荧光标本有肾小球；若怀疑薄基底膜病或其他遗传性肾病，则应当保证电镜标本有球，在此基础上适当减少电镜或荧光的块数。髓质端abca.电镜1mmb.荧光1～2mmc.光镜剩余部分一、标本分隔问题abc教科书上实际中建议ab皮质端二、申请单填写问题肾脏病理的诊断需紧密联系临床，不同的疾病有相同的病理表现，申请单是获得临床信息的第一手资料三、病理诊断问题与临床不符肾脏病理不是肾脏疾病诊断的金标准疾病特点取材的限制水平的限制病理与临床的紧密结合才是肾活检病理诊断的金标准光镜与电镜不符光镜和电镜在肾脏病理中有不同的作用，在不同的疾病中意义不同；有些疾病的诊断必需依靠电镜。标本的保存与运输•将分切下的标本用小镊子轻轻夹起分别送入荧光标本、电镜标本和光镜标本的离心管内，盖紧盖子，置于4°C冰箱内保存。冷冻会破坏其组织结构。术后处理•1.术后绝对卧床24小时，鼓励患者多饮水。•2.术后心电、血压监护24小时，查尿常规3次，观察有无持续性肉眼血尿；有无穿刺部位疼痛，血压下降等，如出现上述情况行床旁B超明确诊断并及时处理。•3.肾穿术后当日予止血治疗•4.肾穿术后48小时复查双肾B超了解有无肾周血肿。•5.术后1小时内完成肾穿刺记录：详尽记录肾穿时间、术者、麻醉方式、穿刺部位、穿刺过程及穿刺前、穿刺中、穿刺后患者生命体征变化、有无并发症等；由术者记录或助手记录，术者审核后签字。术后护理1.一般护理①病人肾活检后，局部伤口按压数分钟后，平车推入病房。②每半小时测血压、脉搏一次，4小时后血压平稳可停止测量。若病人血压波动大或偏低应测至平稳，并给予对症处理。③平卧24小时后，若病情平稳、无肉眼血尿，可下地活动。若病人出现肉眼血尿，应延长卧床时间至肉眼血尿消失或明显减轻。必要时给静脉输入止血药或输血。④术后嘱病人多饮水，以尽快排出少量凝血块。同时留取尿标本3次常规送检。⑤卧床期间，嘱病人安静休息，减少躯体的移动，避免引起伤口出血，同时应仔细观察病人伤口有无渗血并加强生活护理。⑥应密切观察病人生命体征的变化，询问有无不适主诉，发现异常及时处理。并发症------（1）血尿镜下血尿发生率几乎为100%，常于术后1－5天消失，无需处理。当肾穿刺针穿入肾盏或肾盂后，可以出现肉眼血尿，大多于1－3天消失。出现肉眼血尿伴血块时，一般在静滴VitK1或垂体后叶素后可以得到缓解，注意此时不要使用止血药，以免出现尿路梗阻造成严重后果。鼓励患者多饮水，保证尿路通畅，对肾功能不全的患者应避免过度饮水造成心衰，同时注意排尿情况。极个别患者出血严重时，应输血或输液，监测血压和血红蛋白。若经过抢救仍不能维持血压者，应考虑行选择性肾动脉造影，以明确出血部位，并决定用动脉栓塞治疗，或采取外科手术。并发症------⑵肾周血肿肾周血肿的发生率约60－90%，一般较小，无临床症状，多在1－2周内吸收。较大血肿少见，多因肾撕裂或穿至大中血管尤其是动脉造成，多在穿刺当天发生，表现为腹痛、腰痛、穿刺部位压痛或较对侧稍膨隆，穿刺侧腹部压痛、反跳痛，严重时血压下降、红细胞压积下降，行B超或X线检查可进一步证实，一般采取保守治疗，若出血不止，可手术治疗。并发症•⑶腰痛•发生率约17－60%，多于一周内消失。•⑷动静脉瘘•发生率15－19%，多数患者没有症状。典型表现为严重血尿和/或肾周血肿，顽固性高血压、进行性心衰及腰腹部血管杂音。确诊需肾血管造影，大多数在3－30个月自行愈合，严重者及时手术。并发症•⑸损伤其他脏器•多因穿刺点不当或进针过深损伤脏器，严重者需要手术治疗。•⑹感染•感染发生率低，多因无菌措施不严，肾周已存在感染或伴有肾盂肾炎所致，如出现发热、剧烈腰痛、白细胞增高需用抗生素治疗。•⑺死亡•发生率为0－0.1%，因严重大出血、感染、脏器损害或出现其他系统并发症死亡。超声引导下肾穿刺活检危险因素分析•依据病因归类,引起并发症的危险因素分为:•(1)术前因素既伴随疾病如高血压,肾功能不全;•(2)术中操作因素切割点偏差,肾下极退让现象,术中反应性体位改变;•(3)术后因素术后过早运动、活血药的应用,术后护理等。引起并发症的高危险因素切割点偏差(OR值112.76)肾下极退让现象(OR值36.090)术中血压增高(OR值27.126)肾功能不全(OR值19.960)术后过早运动(OR值18.896)病理基本知识病理基本知识病理基本知识常见肾脏病理类型举例膜性肾病常见肾脏病理类型举例谢谢！