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酒精所致精神和行为障碍的护理绵竹市精神病医院精三科廖靓护理查房目的1.了解酒精所致精神障碍的临床表现2.掌握酒精所致精神障碍的护理要点主要内容•一、酒依赖相关知识•1、酒依赖患者的社会人口学特征•2、酒精的体内代谢过程（简单）•3、酒精相关的躯体及社会损害•4、临床表现•二、护理评估•三、护理诊断•四、护理措施酒依赖患者的社会人口学特征由中南大学精神卫生研究所牵头，国内五家单位对国内五城市饮酒的流行病学调查结果(2001年)表明，普通人群(15岁及以上)的男女及总饮酒率分别为74.93%、38.8%和59.0%。年饮酒量为4.47升纯酒精，男性饮酒量为女性的13.4倍，男性、女性和总的酒依赖时点患病率分别为6.6%、0.2%和3.8%，我国酒消耗约以13%的速度增加，应引起重视。酒精的吸收与代谢酒精的代谢场所主要在肝脏内，有两大系统参与酒精的代谢：乙醇脱氢酶系统和微粒体乙醇氧化系统。大部分的酒精是通过乙醇脱氢酶系统代谢的，其中乙醛脱氢酶是限速酶。在以上的代谢中，需要一些酶及辅酶的参加，产生了一些中间产物，如氢离子、丙酮酸、嘌呤类物质，临床上，我们常常可以见到在大量饮酒后，出现高乳酸血症、高尿酸症(痛风发作)。酒精相关的躯体及社会损害•一、酒精所致的躯体损害•二、酒精所致的心理改变•三、酒精所致的社会损害一、酒精所致的躯体损害过度饮酒可导致躯体、心理、社会多方面严重损害。1.内脏：营养障碍、肝硬化、胃炎、胃溃疡、肾硬化、心肌炎、急慢性胆囊炎。心血管系统疾病（心律失常、冠心病、高血压等）。2.神经系统：末梢神经损害、癫痫、小脑病变、视神经萎缩、共济失调等。3.生殖系统：胎儿可产生胎儿酒精综合症，表现为初生儿低体重、低智力、生长和发育的严重受损。二、酒精导致的心理改变•酒精依赖可导致人格改变，如自我中心倾向增强，义务感、责任感、道德感降低；不少见品德标准降低；可产生对性对象的嫉妒观念或嫉妒妄想。三、酒精导致的社会损害•1.外伤：饮酒后平衡感降低，可导致驾车意外、意外摔伤、溺水操作机器时受伤。酒精的过量使用是道路交通伤害中最主要的危险因素。•2.家庭破裂：家庭内暴力、婚姻关系破裂，生殖系统损害所导致的新生儿胎儿酒精综合症等。•3.法律问题：过量饮酒后的控制力下降是导致犯罪的直接原因。•4.社会关系问题、暴力。临床表现•一、酒精依赖•二、酒精相关的精神神经障碍一、酒精依赖•1.依赖综合症：是指在完全或部分停止饮酒后所出现的一组症状：有震颤、一过性幻觉、癫痫发作和震颤谵妄等。•2.精神依赖：当患者出现躯体依赖时，患者恐惧戒断症状，出现强烈和强制的饮酒渴求，导致不可遏止的搜寻酒的行为。•3.躯体依赖：是指反复饮酒使中枢神经系统发生了某种生理、生化改变，以致需要酒精维持地存在于体内，以避免发生戒断综合症。•4.“山型饮酒”：饮酒、醉酒、入睡、清醒、饮酒、醉酒、入睡。二、酒精相关的精神神经障碍1.急性酒中毒主要表现为冲动性行为、易激惹、判断力及社交功能受损，并有诸如口齿不清、共济失调、步态不稳、眼球震颤、面色发红、呕吐等表现。如果中毒较深，可致呼吸、心跳抑制，甚至生命危险。1.急性酒中毒普通醉酒：是指一次大量饮酒，多数人可产生多酒精的正常反应，并具有临床特征的醉酒。复杂醉酒：大量饮酒过程中迅速产生的非常强并急速加深的意识浑浊。病理性醉酒：一次饮酒后突然醉酒，并同时产生严重的意识障碍。2.戒断综合症•1）单纯性戒断反应•2）震颤谵妄•3）惊厥发作单纯性戒断反应长期大量饮酒后停止或减少饮酒量，在数小时后出现手、舌或眼睑震颤，并有恶心或呕吐、失眠、头痛、焦虑、情绪不稳和自主神经功能亢进，如心跳加快、出汗、血压增高等，少数病人可有短暂性幻觉或错觉。震颤谵妄长期大量饮酒者如果突然断酒，大约在48小时后出现震颤谵妄，特点是意识模糊，分不清东西南北，不识亲人，不知时间，有大量的知觉异常，如常见形象歪曲而恐怖的毒蛇猛兽、妖魔鬼怪，病人极不安宁、情绪激越、大叫大喊。另一重要的特征是全身肌肉粗大震颤。尚有发热、大汗淋漓、心跳加快，部分病人因高热、衰竭、感染、外伤而死亡。痉挛发作（酒精性癫痫）多在停饮后12-48小时后出现，多为大发作。很少连续发作。三、酒精所致的的精神障碍•1.酒精所致的幻觉症•2.酒精所致的嫉妒妄想•3.柯萨科夫精神病•4.韦尼克脑病•5.酒精所致的痴呆•6.酒精所致的心境障碍•7.其他伴随的精神障碍1.酒精所致的幻觉症酒依赖者突然停饮后(一般在48小时后)出现器质性幻觉，表现为生动、持续性的视听幻觉。2.酒精所致的嫉妒妄想主要表现为在意识清晰的情况下的妄想状态，特别是嫉妒妄想。3.Korsakoff综合征主要表现为记忆障碍、遗忘、错构、虚构、定向力障碍为基本症状，病人还可能有幻觉、夜间谵妄等表现。4.Wernick脑病表现为眼球震颤、眼球不能外展和明显的意识障碍，伴定向障碍、记忆障碍、震颤谵妄等，大量补充维生素B1可使眼球的症状很快消失，但记忆障碍的恢复较为困难，一部分病人转为Korsakoff综合征，成为不可逆的疾病。5.酒精所致的痴呆在长期、大量饮酒后出现的持续性智力减退，表现为短期、长期记忆障碍，抽象思维及理解判断障碍，人格改变，部分病人有皮层功能受损表现，如失语、失认、失用等。酒精中毒性痴呆一般不可逆。6.酒精所致的情感障碍•情绪低落，焦虑不安——严重抑郁•有资料表明：酒后抑郁占酒精依赖的32.98%,占全部自杀的35%。其发生的自杀在各类精神病中居第三位。7.其他伴随的精神障碍人格改变，病人只对饮酒有兴趣，变得自我中心，不关心他人，责任心下降，说谎等。治疗•1.戒酒是一切治疗的前提•2.戒酒药物：酒增敏药物、减少渴求的药物•3.电针治疗：调节性厌恶反应•4.心理治疗：匿名戒酒会•5.健康教育治疗首先要克服来自病人的“否认”，取得病人的合作。其次，要积极治疗原发病和合并症，如人格障碍、焦虑障碍、抑郁障碍、分裂症样症状等。还要注意加强病人营养，补充机体所需的蛋白质、维生素、矿物质、脂肪酸等物质急性酒中毒的治疗给予洗胃、吸氧、保暖、输液及对症治疗等内科常规治疗。首次给予阿片受体拮抗药纳洛酮：0．4mg静脉注射，中、深度昏迷患者给予纳洛酮0.8mg静脉注射(其中休克患者首次给予纳洛酮1．2mg静脉注射并进行扩容、纠酸等治疗)。每隔0.5～1小时，根据患者的昏迷程度及对纳洛酮的敏感程度决定是否重复给药，直至患者完全清醒。戒断症状的治疗1.单纯戒断症状由于酒精与苯二氮卓类药理作用相似，在临床上常用此类药物来缓解酒精的戒断症状。首次要足量，不要缓慢加药，这样不仅可抑制戒断症状，而且还能预防可能发生的震颤谵妄、戒断性癫痫发作.2.震颤谵妄在断酒后48小时后出现，72-96小时达到极期，其它脑、代谢、内分泌问题也可出现谵妄，应予鉴别。2.震颤谵妄发生谵妄者，多有兴奋不安，需要有安静的环境，光线不宜太强。如有明显的意识障碍、行为紊乱、恐怖性幻觉、错觉，需要有人看护，以免发生意外。如有大汗淋漓、震颤，可能有体温调节问题，应注意保温。同时，由于机体处于应激状态、免疫功能受损，易致感染，应注意预防各种感染、特别是肺部感染。2.震颤谵妄的处理1）镇静:苯二氮卓类应为首选，地西泮一次10mg，2-3次/日，如果口服困难应选择注射途径。直到谵妄消失为止。2）控制精神症状:可选用氟哌啶醇，5mg/次，1--3次/日，肌肉注射，根据病人的反应增减剂量。3）其它：包括纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、补充大剂量维生素等。3.酒精中毒性幻觉症、妄想症大部分的戒断性幻觉、妄想症状持续时间不长，用抗精神病药物治疗有效，可选用氟哌啶醇或奋乃静口服或注射，剂量不宜太大，在幻觉、妄想控制后可考虑逐渐减药，不需象治疗精神分裂症那样长期维持用药。4.酒精中毒性癫痫不常见，可选用丙戊酸类或苯巴比妥类药物，原有癫痫史的病人，在戒断初期就应使用大剂量的苯二氮卓类或预防性使用抗癫痫药物。戒酒硫治疗能抑制肝细胞乙醛脱氢酶，预先给予TETD，能使酒精代谢停留在乙醛阶段，出现显著的体征或症状，饮酒后约5-10分钟之后即出现面部发热，不久出现潮红，血管扩张，头、颈部感到强烈的搏动，出现搏动性头痛;呼吸困难、恶心、呕吐、出汗、口渴、低血压、直立性晕厥、极度的不适、软弱无力等，严重者可出现精神错乱和休克。因此，患有心血管疾病和年老体弱者应禁用或慎用。在应用期间，除必要的监护措施外，应特别警告病人不要在服药期间饮酒。行为治疗个别治疗和集体治疗厌恶疗法：经典的条件反射法惩罚法回避训练法实施厌恶疗法的注意事项：技术性问题和伦理道德问题厌恶疗法在治疗前酒精刺激———引起病人反应（饮酒）电刺激———引起病人反应（反感）在治疗时酒精刺激+电刺激——引起病人反应（饮酒+反感电刺———引起病人反应（反感）在治疗后酒精刺激———引起病人反应（反感，厌恶饮酒）经典的条件反射法治疗酒依赖病人原理示意图护理评估•1.身体方面•2.情绪方面•3.认知方面•4.异常精神活动评估•5.心理社会评估护理评估的重要性•1、初步了解病人的病情•2、为护理指明方向和重点•3、提高护理质量，保证护理安全护理评估内容•一般情况•生理情况•心理状态•社会功能护理评估内容1、一般情况：年龄、性别、籍贯、既往健康状况等2、生理情况：生命体征、皮肤、营养状况、既往病史过敏史、饮食、睡眠、排泄清洁卫生等。护理评估内容3、心理方面：a.认知：感知觉增强、减弱、错觉、幻觉、记忆改变、注意改变等。b.情感：情绪高涨、低落、淡漠、焦虑、恐惧等。c.思维：有无联想障碍、内容障碍、逻辑结构障碍。d.活动、意志行为；精神运动性兴奋、抑制、意志缺乏、增强、可版动作、怪异行为、冲动行为、自赏自杀行为等。e.自知力f.对治疗的合作程度g.心理负担和需求护理评估内容4.社会方面：人际交往、家庭情况、社会环境、社会支持、宗教信仰、学习工作情况等。护理1.一般护理2.常见的护理诊断及护理3.心理护理4.躯体疾病护理一般护理按内科疾病护理常规护理饮食:保证营养摄入观察病人的饮食、睡眠及二便情况观察精神症状出现的时间、频率及严重程度常见的护理诊断及护理P1：水和电解质平衡功能失调P2：有发生摔伤、坠床的可能P3：有冲动伤人的可能P4：生活自理能力下降常见的护理诊断及护理震颤谵妄：P1：少数病人可有高热、心率增快。I1：保护病人安全，专人护理，降温P2：意识障碍I2：按昏迷护理常规进行护理P3：恐惧、紧张I3：遵医嘱小剂量im氟哌，控制兴奋症状常见的护理诊断及护理酒精中毒性幻觉症、妄想症P1：感知障碍I1：护士要帮助病人认清这些症状，可经过反复劝说，有时可动摇病人对幻听、幻视的坚信程度；P2思维过程障碍I2：有嫉妒、被害妄想者，应服务态度和蔼，避免私语，防冲动、毁物，安全保护措施常见的护理诊断及护理Wernick脑病P：谵妄、昏迷I：隔离单人病房，做好安全防护；谵妄者予氟哌，有抽搐者予以止痉剂；昏迷者按昏迷护理常规酒精所致精神障碍幻觉症的护理病人常常听到责骂声和威胁声，也可视错觉，视物变形、视幻觉，多系恐怖场面，还可以有嗅幻觉。应视其症状进行心理疏导，更重要的是确保病人安全，应设专人守护，尽量避免环境刺激，遵医嘱使用安定剂，必要时给予保护。对冲动伤人病人的护理出现伤人有一定指向性。应注意观察行为表现，关心体贴病人，使病人心情平静，接触这类病人时态度和蔼，避免病人激惹，发生意外事件。心理护理1.帮助病人正确对待疾病，了解他们的饮酒史和生活处境，分析病人的心理状态，给予安慰与指导使病人从不安、烦闷、抑郁等情绪中解脱出来。2.组织病人参加文体活动转移其注意力3.健康教育4.与家属取得联系，对生活各方面予以调整，挽救酒精中毒的病人5.鼓励他们微小的进步，用工作、休息、体育、娱乐充实其身心躯体疾病护理抽搐症状的护理昏迷的护理痴呆的护理抽搐症状的护理1.按神经系统疾病一般护理常规进行护理2.抽搐发作时体位：侧卧、伸颈、下颌向前、将病人下颌托起保持气道通畅3.上下磨牙置牙垫有义齿者应取出，严重绰出时要防止病人骨折和摔伤4.有呼吸困难者给予低流量吸氧，必要时气管切开5.要密切注意病