胺碘酮

胺碘酮在心律失常治疗中的应用盐酸胺碘酮化学结构式OCC2H5-O-CH2-CH2-NHClC2H5(CH2)3-CH3IIAmiodaroneO碘化苯并呋喃衍生物胺碘酮含碘量巨大,一片胺碘酮（200mg）中含有机碘75mg,化学结构与甲状腺素相似,进入人体后产生与甲状腺素受体的竞争作用,产生拮抗甲状腺素的作用,干扰甲状腺系统,抑制T4转化为T3,抑制T3、T4进入细胞内,抑制T3与受体的结合.六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用胺碘酮的临床应用进入低潮1989和1991年心律失常抑制试验(CASTI和II)的结果表明，IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位胺碘酮发展简史代谢特点口服生物利用度平均50％口服达峰时间4-12小时,2-3天起效静脉注射完后即达峰,起效时间15-30分钟极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg）易在肺、肝、肾、骨髓、心、脂肪等沉积体内分布三室开放模型:中央室、浅室、深室口服需要2-4周达到血浆稳态代谢特点血药浓度和剂量呈线性相关血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄(1％)清除半衰期变异大且长:口服50-60天胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长治疗浓度1.0-2.5µg/ml不同剂型静脉制剂与口服制剂作用不完全相同－静脉应用早期(第一小时)主要表现为I,II,IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚－较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用－静脉应用降低外周血管阻力(聚山梨醇酯80)急性作用与慢性作用不同－急性作用：药物直接对通道的阻滞降低Vmax、减慢传导、复极影响不大－慢性作用：药物对多种通道基因表达的干扰，药理作用和生物学效应综合的结果,延长APD和ERP，影响复极为主多通道阻滞——钾通道阻滞(III类药物)：同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）。不同于其它Ⅲ类药（选择阻滞Ikr），胺碘酮阻滞三层心室肌钾通道，跨室壁复极离散度缩小，尽管延长QT，极少产生尖端扭转室速—钠通道阻滞(轻度)不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能电生理作用特点电生理作用特点多因素作用——钙通道阻滞(轻度)抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)减少触发机制引起的心律失常，无明显负性肌力作用——非竞争性抑制a、ß肾上腺素能受体部分抑制这些受体,而不完全阻断.不直接作用于受体,而是阻止心肌细胞信息传递.还能减少ß受体数量，削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定性，利于VT/VF防治.抗心律失常作用降低自律性，减慢窦性心律（10%-15%）延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期延长旁路前向和逆向有效不应期减慢心房、房室结和房室旁路的传导药理作用(1)抗心肌缺血作用降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，抑制a受体,增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量药理作用(2)心电图改变RR间期延长PR间期延长QT间期延长(30%)QRS波轻度或无明显改变可出现独特的分裂双峰T波胺碘酮的临床应用以上特点决定了：胺碘酮具有广谱抗心律失常作用用药方法－－负荷量(10g)＋维持量起效时间长，停药后清除时间长(半衰期60天)用药的复杂性促心律失常作用小胺碘酮在房颤中的应用胺碘酮治疗房颤、房扑的作用————不能转复，但心室率降低，血液动力学及症状改善——降低电击心房除颤阈值——有利于电击复律后窦律的维持控制房颤心室率Ⅰ类推荐:急性期首选静脉β阻滞剂、钙拮抗剂伴有心功能降低的危重患者洋地黄胺碘酮可首选伴有急性心肌梗死胺碘酮可首选Ⅱa类推荐:其他药物控制无效或有禁忌时,静脉应用胺碘酮口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制胺碘酮转复心房颤动Ⅰ类推荐:器质性心脏病患者房颤转复,胺碘酮可作为首选药Ⅱa类推荐:急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较：－早期转复率(1h内)，IC类药物高于胺碘酮－24h的转复率胺碘酮略优于IC类药物转复48h内房颤①先给静脉负荷150－300mg静注，20mg/kg24h静滴②有效转复律可达55％－95％超过48h房颤转复①华发令抗凝，INR2.0－3.0②600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d维持③不能转复者电复律,胺碘酮对提高直流电复律有效心房颤动转复后窦律维持伴有心衰或高血压左室肥厚患者窦律的维持:胺碘酮（Ⅰ类C级）房颤复律后频发或不用药不能保持窦律者,需长期用胺碘酮.对于初发房颤,不论自发终止或复律终止,不主张加用胺碘酮.胺碘酮不用于房颤一级预防上图复发的阵发性心房颤动和持续性心房颤动患者维持窦性节律的抗心律失常药物治疗方案胺碘酮多非利特窦性节律维持无或轻微心脏疾病高血压冠心病心力衰竭氟卡尼心律平索他洛尔左心室肥厚索他洛尔胺碘酮多非利特否是胺碘酮导管消融导管消融导管消融氟卡尼心律平索他洛尔胺碘酮胺碘酮多非利特导管消融导管消融胺碘酮治疗房颤的进展——胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏性死亡、心律失常及猝死相对危险均较单用其一者明显降低——胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持窦性心律者明显增多——心脏手术前后用胺碘酮预防房颤发作胺碘酮在室性心律失常中的应用快速室性心律失常的急性期治疗1.静脉胺碘酮的适应证为控制血流动力学稳定的:单形性室速不伴QT间期延长的多形性室速未能明确诊断的宽QRS波心动过速在严重心功能受损的患者,胺碘酮优于其他抗心律失常药。2.持续性室速持续时间过长或有血液动力学不稳定,应进行电除颤.胺碘酮可预防复发剂量与用法胺碘酮在快速室性心律失常的急性期应用负荷剂量+静脉滴注维持复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10-15分钟后可重复150mg静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时第一个24小时内用药一般为1200mg最高不超过2000mg有器质性心脏病的非持续性室速发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆,应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一－诱发持续室速：安装ICD无条件安装者按持续性室速首选胺碘酮治疗－未诱发持续室速：治疗器质性心脏病β-阻滞剂有助于改善症状和预后室速发作频繁，症状明显者可用胺碘酮预防或减少发作胺碘酮在心肺复苏中的应用室颤/无脉搏室速处理程序抗心律失常药首选胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和镁剂也可用（未确定类）剂量与用法室颤或无脉室速（心肺复苏）的抢救经连续3次除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功——胺碘酮300mg（5mg/kg）iv，然后除颤——仍无效10-15分钟后，追加150mg（2.5mg/kg)——室颤转复后，静脉维持2005年AHA心肺复苏指南指出:各种心律失常若合并心功能不全时,胺碘酮应作为首选药电风暴通常需要电转复治疗,胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的室性心律失常有效.尤其心肌梗死后患者的电风暴,胺碘酮合用β-受体阻滞剂是最有效的方法在心肌梗死合并心律失常中的治疗2004年ACC/AHA制定的ST段抬高型心梗的治疗指南指出,血流动力学稳定的心律失常患者静脉注射胺碘酮为首选药物急性冠脉综合征所致室早、室速、室颤或加速性室性自搏心律,或室上性心律失常,胺碘酮为首选药物胺碘酮的益处抑制心律失常，降低死亡率不影响心功能，适用于心功能不全者抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病高血压、心力衰竭合并房颤转复后维持窦律有效控制心功能降低患者房颤房扑心室率不产生束支传导阻滞致心律失常作用极小理想的危险与效益比率不良反应1肺：咳嗽，特别是X线胸片可见局限性或弥漫性浸润,提示间质性肺炎;一氧化碳弥散功能比用药前降低，一般需要停药;可考虑用糖皮质激素;偶尔于不良反应消失后可以继续用药;在没有其他选择的极少情况下,可以联合使用胺碘酮与糖皮质激素2胃肠：恶心,食欲下降,便秘，减量可缓解症状3肝：天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶升高到正常的2倍，应除外其他原因,药物引起持续升高者应停药观察；肝炎,肝硬化，应停药和(或)肝脏活检以明确是否有肝硬化4甲状腺：甲状腺功能减退；甲状腺功能亢进,治疗用糖皮质激素,丙基硫氧嘧啶或他巴唑,必要时行甲状腺切除5皮肤：呈蓝色改变,避光；光敏感，避光6神经：共济失调,感觉异常,末梢神经炎,睡眠障碍,记忆力下降,震颤，一般与剂量相关,减量可以减轻或消除症状7眼：光晕,特别是晚上,不做特殊处理；视神经炎,停药；角膜微粒沉着角膜沉着是正常反应,不做特殊处理8心脏：心动过缓,房室阻滞减量或停药,必要时安装永久起搏器；致心律失常需要停药9生殖：附睾炎,勃起功能障碍，疼痛可自行缓解。窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合症未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍肝硬化或其它肝脏疾病严重的肺部疾病（特别是广泛肺纤维化）已知碘过敏妊娠及哺乳期妇女与可致尖端扭转型室速的药物合用禁忌症胺碘酮与其他药物的相互作用1地高辛增加药物浓度,加重对窦房结和房室结的抑制作用以及对消化系统和神经系统的毒性作用2华法令增加药物浓度和效应3奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙比胺增加药物浓度、效应以及TdP的发生率4地尔硫卓、维拉帕米心动过缓、房室阻滞5β-阻断剂心动过缓、房室阻滞6氟卡尼药物浓度增加,效应增强7苯妥英钠药物浓度增加,效应增强8麻醉药物低血压和心动过缓9环孢菌素药物浓度增加,效应增强10辛伐他汀增加横纹肌溶解的危险，辛伐他汀剂量不超过20mg/d。随访目的：采用最佳的有效剂量，最大程度地减少副作用，监测和处理毒副作用注意药物相互作用第一年3个月一次,此后每6个月一次,检查甲状腺功能、肝功能、胸片治疗期间避免低钾