胺碘酮在2010 年ESC指南中的地位解读

房颤指南更新——胺碘酮在新指南中的地位解读《2010年ESC房颤治疗指南》于2010年8月底ESC大会公布●2010ESC指南的重要更新●胺碘酮在新指南中的地位●胺碘酮用于节律控制●胺碘酮用于室率控制●胺碘酮用于特殊人群●总结●新发AF：首次出现房颤的患者●阵发性AF：自行终止，发作时间在48小时到7天●持续性AF：房颤持续时间超过7天或者需要通过电或药物复律终止●长期存在的持续性AF：发作超过1年，且选择节律控制策略●永久性AF：患者接受心律失常状态，并不再追求节律控制新定义的房颤类别2010ESC指南重要更新房颤分类--增加了持久性(长期存在的持续性)房颤的概念级：无症状II级：轻度症状，日常活动不受影响III级：严重症状；日常活动受限IV级：致残症状；不能进行日常活动2010ESC指南重要更新房颤症状——EHRA分级新指南首次把“住院”与“死亡、卒中”一起列入前三位的房颤治疗目标预后房颤患者1.死亡死亡率增加1倍。2.卒中（包括出血性卒中与脑出血）卒中风险增加，房颤更易导致严重卒中。3.住院房颤患者入院更频繁，导致生活质量下降4.生活质量与运动耐量从无影响到明显受限。由于心悸和其它相关症状，导致明显的障碍。5.左室功能从无变化到心动过速型心肌病伴急性心衰。2010ESC指南重要更新房颤治疗目标的更新危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病1年龄65－74岁1性别（女性）1总分92010ESC指南重要更新血栓风险评分更新——CHA2DS2-VASc评分新增原CHADS2评分标准为1分总分从CHADS2中6分增加到9分一项主要危险因素或多于两项非主要危险因素口服抗凝药(华法林)评分≥2评分=1一项非主要危险因素口服抗凝药或阿司匹林.推荐:口服抗凝药.评分=0没有危险因素阿司匹林或不抗凝.推荐:不抗凝IBIAIBIAIIaBIIaB2010ESC指南重要更新确定了基于CHA2DS2-VASc评分系统的抗凝策略指南重要更新室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法、主要目的是减轻房颤相关症状2、抗心律失常药物维持窦律的效果不高3、在临床上AAD治疗效果也只体现在减少房颤的发作而非消除4、如果一种AAD无效可以选用另一种AAD5、药物的致心律失常作用或心外副作用较常见6、选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效2010ESC指南重要更新选择节律控制的原则●2010ESC指南的重要更新●胺碘酮在新指南中的地位●胺碘酮用于节律控制●胺碘酮用于室率控制●胺碘酮用于特殊人群●总结●达比加群、维纳卡兰、决奈达隆等新型药物值得关注●但是，胺碘酮在2010ESC指南中的地位仍得到了提高维纳卡兰达比加群决奈达隆2009-2010年，房颤的药物治疗有了重大突破胺碘酮仍是节律控制的一线选择●根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔（IA）。●胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（IA），但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用（IC）。●NYHAIII-IV级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）的NYHAII级心衰患者，应选择胺碘酮（IB）。胺碘酮能更有效的维持窦律，预防房颤复发RoyD,etal.NEnglJMed.2000Mar30;342(13):913-20.SinghBN,etal.NEngJMed2005;352:1861–72.CTAFstudy00100200300400500600DaysofFollow-up房颤未复发的患者(%)20406080100p0.001胺碘酮(n=201)索他洛尔或普罗帕酮(n=202)胺碘酮vs.索他洛尔p0.001胺碘酮vs.安慰剂p0.001索他洛尔vs.安慰剂p0.0010.00.10200400600800Days10000.20.30.40.50.60.70.80.91.0索他洛尔胺碘酮安慰剂维持窦律的概率全体患者*Day0为随机后28天.SAFE-Tstudy新发房颤（48h）的处理流程●血流动力学稳定的器质性心脏病患者，应选择胺碘酮。●2010ESC指南的重要更新●胺碘酮在新指南中的地位●胺碘酮用于节律控制●胺碘酮用于室率控制●胺碘酮用于特殊人群●总结胺碘酮在室率控制中的推荐急性室率控制–紧急情况下，控制房颤伴心衰患者的心室率，推荐静脉给予洋地黄或胺碘酮（IB）。–预激综合征时，推荐的药物为I类抗心律失常药物或胺碘酮（IC）。胺碘酮在室率控制中的推荐长期室率控制–预激导致的房颤（或有房颤病史者），推荐的室率控制药物为普罗帕酮或胺碘酮（IC）。–当其他方法无效或禁忌时，口服给予胺碘酮可能可控制心室率（IIbC）。:1363-73●对于持久性房颤，宽松（HR110bpm）与严格（HR80bpm）心室率控制策略效果相似，且更容易实现治疗目标。●2010ESC指南的重要更新●胺碘酮在新指南中的地位●胺碘酮用于节律控制●胺碘酮用于室率控制●胺碘酮用于特殊人群●总结胺碘酮在心衰患者中的应用●严重(NYHAIII-IV级)或近期(4周内)不稳定心衰伴房颤患者，维持窦律的抗心律失常药物仅限于胺碘酮（IC）●胺碘酮是房颤药物复律或使电复律易化的合理选择（IIaB）●血流动力学不稳定的急性心衰或低LVEF的患者，推荐胺碘酮作为室率控制的初始治疗（IB）患者中的应用●静脉给予胺碘酮推荐用于减慢ACS患者房颤的快速心室反应（IC）●2010ESC指南的重要更新●胺碘酮在新指南中的地位●胺碘酮用于节律控制●胺碘酮用于室率控制●胺碘酮用于特殊人群●总结处推荐，其中Ⅰ类推荐10处，9处推荐为A/B级证据。2010ESC房颤指南中共给出210处推荐●2010ESC房颤指南回答了2006年指南中未能解决的一些问题，更贴近临床，更具有可操作性●相对器械和介入治疗，药物治疗整体关注度下降，但房颤的药物治疗依然是研究热点●2010ESC指南趋于稳妥/趋于保守/趋于细化，更倾向于非介入手段，强调了房颤处理的整体观念●房颤药物治疗的主要目的是减轻房颤相关症状，选择AAD主要考虑其安全性而非疗效总结2010ESC房颤指南对药物治疗的观念处方前，请详细参阅中国批准的产品说明书。本资料非广告用途，仅供相关医学专业人士参考。盐酸胺碘酮注射液简短说明书【药品名称、性状和成份】可达龙注射液（3ml/支）为微黄色澄明液体，每支含盐酸胺碘酮150mg。【适应症】当不宜口服给药时应用本品治疗严重的心律失常，尤其适用于下列情况：房性心律失常伴快速室性心律；W-P-W综合征的心动过速；严重的室性心律失常；体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。【用法用量】通常初始剂量为24小时内给予1000mg可达龙，可按照下表的用法给药。第一个24h后，维持滴注速度0.5mg/min（720mg/24h），浓度在1～6mg/ml（可达龙注射液浓度超过2mg/ml，需通过中央静脉导管给药），需持续滴注。建议应用不含DEHP的PVC或玻璃器具。体外电除颤无效的室颤相关的心脏停搏的心肺复苏。推荐使用中心静脉导管；若不能立即获得，使用最大的外周静脉并以最高的流速给药，初始剂量为300mg（或5mg/kg），稀释于20ml的5%葡萄糖溶液中并快速注射。如果室颤持续存在，需考虑追加150mg（或2.5mg/kg）。注射器内不得添加其他任何药品。【禁忌】本品在如下情况下禁用：未安置人工起搏器的窦性心动过缓和窦房传导阻滞、窦房结疾病、高度房室传导障碍病人；甲状腺机能亢进，因为胺碘酮可能加重症状；已知对碘或对胺碘酮过敏；妊娠4-9个月；循环衰竭；严重低血压；3岁以下儿童;哺乳期；与某些可导致尖端扭转性室速的药物合用。以上禁忌不适用于体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。【药物相互作用】不推荐联用的和需加注意的联合用药请查看完整产品说明书。【注意事项】电解质紊乱，尤其是低钾血症，在给药前应纠正低钾血症；建议定期检查肝功能（转氨酶）；胺碘酮应该在医院环境的持续心电监护（ECG,BP）下使用。慢性胺碘酮治疗时，可增加普通麻醉和局部麻醉的血液动力学不良反应风险。其他注意事项请查看完整产品说明书。【孕妇及哺乳期妇女用药】本品禁用于第四个月后的妊娠期妇女。哺乳：本品禁用于哺乳母亲。【不良反应】心动过缓，尤其是老年患者；常见中度的和一过性的血压下降；恶心；可能的炎症反应，例如通过直接外周静脉途径给药时出现的浅表静脉炎；有肝损伤病例报道，通过测定血清转氨酶升高诊断；开始注射胺碘酮治疗后24小时内可出现重度肝细胞衰竭，建议在治疗开始定期监测肝功能。对于以上不良反应的详细内容以及不常见的、罕见和极其罕见的副作用，请查看完整产品说明书。【药物过量】治疗应根据具体症状而定。基于胺碘酮的药代动力学特性，需对病人进行长期监测，尤其是心脏功能监测。胺碘酮及其代谢物不能被透析。【药理毒理】属III类抗心律失常药。【批准文号】进口药品注册证号H20070141,进口药品分装批准文号国药准字J20070056。【分装企业】赛诺菲安万特(杭州)制药有限公司；地址：杭州市余杭塘路108号；邮政编码：310011；传真号码：0571—88076189；产品咨询电话：800-820-8884。小时-负荷滴注先快：头10分钟给药150mg（15mg/min）。3ml可达龙注射液（150mg)于100ml葡萄糖溶液（浓度＝1.5mg/ml）中。滴注10分钟。后慢：随后6h给药360mg（1mg/min）。18ml可达龙注射液（900mg)于500ml葡萄糖溶液（浓度＝1.8mg/ml）中。维持滴注剩余18h给药540mg（0.5mg/min）。将滴注速度减至0.5mg/min。盐酸胺碘酮片简短说明书【药品商品名、剂型和组份】可达龙，类白色片剂，每片含盐酸胺碘酮0.2g【适应症】房性心律失常（心房扑动，心房纤颤转律和转律后窦性心律的维持）。结性心律失常。室性心律失常（治疗危及生命的室性期前收缩和室性心动过速以及室性心律过速或心室纤颤的预防）。伴W-P-W综合征的心律失常。依据其药理学特点，胺碘酮适用于上述心律失常，尤其合并器质性心脏病的患者（冠状动脉供血不足及心力衰竭）。【用法用量】负荷量：通常一日600mg,可连续应用8-10日维持量：宜应用最小有效剂量。根据个体反应，可给予一日100-400mg.由于胺碘酮的延长治疗作用，可给予隔日200mg或一日100mg。已有推荐每周停药二日的间歇性治疗方法。【不良反应】（1）眼睛：角膜微沉积，停药后可逆。（2）皮肤：光敏感；高剂量长期治疗可出现色素沉着；在治疗停止后会逐渐消失。（3）甲