胺碘酮的正确使用

胺碘酮的正确使用阜外心血管病医院急重症中心朱俊胺碘酮的应用现状胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位静脉胺碘酮仍是心律失常药物治疗的主力军口服胺碘酮有较大争议应用不足与应用过度现象并存最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题爱也胺碘酮，恨也胺碘酮美国胺碘酮指南更新我国胺碘酮指南更新的指导思想2008年9月在《中华心血管病杂志》和《中国心脏起搏与心电生理杂志》同时公布发表保留正确而有循证医学证据的内容反映当今有关的心律失常治疗的理念更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位增加实用性胺碘酮的正确使用正确使用的要素：——正确的适应证——正确的用法——正确的用药准备和监测——副作用的观察和处理正确的适应证——静脉胺碘酮心房颤动：——可用于室率控制和转复室性心律失常：——室颤和无脉搏室速改善心肺复苏的效果——不伴QT延长的宽QRS心动过速其他心律失常主要用于器质性心脏病，伴有心肌缺血，心功能不全，预激合并房颤，电复律的药物准备正确的适应证——口服胺碘酮心房颤动：——转复（可与静脉胺碘酮配合）——窦律维持（除心功能III-IV级外不做首选）——室率控制（其他药物无效或有禁忌时）室性心律失常：——在有器质性心脏病患者，已经使用标准治疗（包括β-阻滞剂）后仍有症状的室早，短阵室速——恶性心律失常的二级预防（无法或无条件植入ICD）——植入ICD后与β-阻滞剂联合应用减少放电其他心律失常：主要用于有器质性心脏病的顽固快速心律失常关于适应证——胺碘酮使用不当的情况静脉胺碘酮：——减慢窦性心动过速——首选用于室上速的终止——无心衰或预激的房颤室率控制——房性或交界性早搏的控制——无症状的室早或短阵室速——尖端扭转性室速关于适应证——胺碘酮使用不当的情况口服胺碘酮：——无器质性心脏病的室上性心律失常首选长期使用（如室上性早搏，室上速，阵发房颤）——无器质性心脏病的室早，短阵室速——有器质性心脏病（包括心功能不全）在使用基础疾病的标准治疗前用胺碘酮控制室早或短阵室速——有条件植入ICD的恶性室性心律失常仅用胺碘酮做一级或二级预防胺碘酮的正确使用正确使用的要素：——正确的适应证——正确的用法——正确的用药准备和监测——副作用的观察和处理正确的用法胺碘酮的用法复杂，主要是其药理作用及药代动力学作用复杂在一定程度上了解胺碘酮的药理作用和药代动力学特点，有助于正确应用不同的适应症可能有不同的用法胺碘酮的药理和药代动力学有很大的个体差异性，因此强调因人而异“学会使用胺碘酮，心内科别的问题就都不怕了”胺碘酮的细胞电生理作用胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用静脉和口服使用电生理作用有所不同：——静脉使用早期，主要是I、II、IV类作用——口服使用负荷量后，III类作用为主胺碘酮的药理作用——广谱电生理作用抑制窦房结和房室交界区的自律性减慢心房、房室结和房室旁路传导延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期有广泛的抗心律失常作用胺碘酮的药理作用——药代动力学口服生物利用度平均为50％，血药浓度和剂量呈线性相关。具有高度脂溶性，分布容积大主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性“胺碘酮的药代动力学复杂，永远搞不清楚”药物中央室药物排泄浅室深室包括血浆和细胞外液，以及循环良好、血管丰富的器官与中央室交换速度较慢的组织，主要是脂肪与中央室交换速度相对较快的皮肤、肌肉胺碘酮的分布：三室模型根据血浓度测算胺碘酮的分布有效容积高达5000L，超过实际体液量上百倍，说明其在血管外多种组织的浓度比血浆高胺碘酮的代谢产物胺碘酮：含碘苯呋喃衍生物，结构类似甲状腺素抗心律失常作用主要由代谢产物去乙基胺碘酮在体内蓄积产生胺碘酮去乙基胺碘酮Amiodarone-excellentantiarrhythmicdrug?JApplBiomed,2003;1:127.胺碘酮和代谢产物的分布脂肪41%肝脏47%Circulation72:1064,1985DCM心衰、心脏移植患者AM平均累积91g后血浆和心脏AM和dAM含量（n=8）：心肌浓度是血浆浓度的l0～50倍血药浓度g/mL心房肌g/mL心室肌g/mL心外膜脂肪g/mLAM0.6813.213.0105dAM0.8428.340.832CandinasRetal.Myocardialamiodaroneconcentrationsaftershortandlong-termtreatmentinpatientswithendstageheartfailure.EurJClinPharmacol,1998;53:331心肌AM和dAM的含量与AM的累积量相关性好,与血浆药物浓度相关性差.监测AM累积量较监测血药浓度更有临床意义胺碘酮及其代谢产物的分布静注后快速在心脏中蓄积，可用来治疗致命性心律失常.对心脏的影响,部分是药物在富脂细胞膜上浓集扰乱离子通道,而非调节通道离子流静注后快速心脏蓄积Anastasiou-NanaMI.AmiodaroneConcentrationinHumanMyocardiumAfterRapidIntravenousAdministrationCardiovascDrugsTher.1999;13:265-270临床意义要使脂肪及组织达到稳态浓度时约需15g药物，初始较大负荷量时，可缩短达到稳态血药浓度约30％的时间。服药后起效快者，提示组织的蓄积量少，停药后心律失常易早复发，同时毒性作用发生率较低。达到稳态血药浓度前不宜评价药物疗效根据体重和脂肪量等个体化因素，负荷量和维持量也应有所不同药物消除的过程是体内分布的反过程，停药后的清除半衰期约为50～60d胺碘酮使用方法与剂量的建议静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的静脉胺碘酮在急性心律失常中的应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定的心律失常推注剂量300mg/次150mg（300mg）/次速度快速缓慢（≥10分钟）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持血流动力学稳定的心律失常欧洲房颤指南：5mg/kg1小时内静注，后50mg/h欧洲ESR指南宽QRS心动过速：300mg,10-60分钟内给入，以后24小时内900mgAHA心肺复苏指南：房颤和宽QRS心动过速150mg10分钟内静注，24小时内最大2.2g两种方法都可试用房颤的治疗与预防复发中国胺碘酮临床应用指南胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g院外患者600～800mg/d分次口服直到总量10g静脉用量，5～7mg/kg静注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g胺碘酮应用情况调查阜外医院1487名静脉使用胺碘酮的患者用药方法——单纯使用负荷剂量有190例（15.7%）——使用负荷剂量加维持剂量640例（52.7%）——单纯使用维持剂量有384例（31.6%）负荷剂量：——有830名患者使用了负荷量（68.3%）——最高剂量450mg，最低剂量10mg，平均剂量98.1±50.6mg——其中565例（68.7%）负荷剂量小于150mg。胺碘酮静脉与口服转换没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小静脉用药一般3-4天可以考虑从静脉使用的当天就开始口服如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间胺碘酮的负荷方法和负荷量负荷方法：——静脉负荷法：适用于短期使用或无法口服的情况——静脉加口服：多数急性心律失常的负荷方法——口服负荷法：适用于非急诊长期使用负荷量：——小剂量负荷：总负荷量10克——中剂量负荷：总负荷量10-20克——大剂量符合：总负荷量20克胺碘酮的负荷速度快速负荷：——静脉负荷：急诊应用，每日不超过2.2克——静脉加口服，适用于急诊反复发作的心律失常控制。如第一天静脉1200mg，口服600mg，以后静脉递减，口服保持。可在1周内完成负荷——大剂量口服：非急诊但希望较快发生疗效。如800-1200/日口服5天，600mg/日5天，可在10天左右完成负荷缓慢负荷：适用于非急诊长期用药负荷，如目前常用的600/日7-10天，400/日7-10天。约在20天完成负荷口服胺碘酮的维持量因病而异，因人而异房颤：——一般以200mg/日开始——在完成负荷后3个月不要调整——以后可根据发作情况逐渐减量，但每次减量至少观察3个月——剂量调整的原则：安全性为主恶性室性心律失常：——可以从较大剂量开始，不超过400mg/日——以后可根据病情减量，但不主张使用过低剂量——剂量调整的原则：有效性为主胺碘酮的再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷急诊心律失常的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小，应根据情况因人而异口服须重新使用600mg/日至少数日再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量停用口服胺碘酮的注意事项胺碘酮的终末半衰期很长其疗效可持续存在相当长一段时间，心律失常的复发往往发生在数月后若在停用后立即或短期内使用其他抗心律失常药，事实是联合用药（影响疗效和安全性判断），但这种联合的作用将在数月后逐渐消失停药后短期使用有QT延长作用的药物（如索他洛尔）将有可能产生危险患者服用乱了怎么办？常见的不正确服法：——发作服用，不发不服——过小的维持量——未用负荷量，或负荷量过小，时间过短正规化办法：——再次评价适应症，是否确实需要服用，判断有无副作用发生——仔细询问服用历史，确定是否需要再次负荷，以及负荷量的大小——确定维持量的大小——在正规化2周后复查——可参考胺碘酮和去乙基胺碘酮的浓度胺碘酮的正确使用正确使用的要素：——正确的适应证——正确的用法——正确的用药准备和监测——副作用的观察和处理静脉胺碘酮的应用注意不同病人用量、反应均不同，要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，最好用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数定期进行各种化验检查，特别注意复查肝功能每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）胺碘酮的应用用药记录表日期静脉剂量口服剂量合计累计剂量心率血压QTc备注2/1115604001960196072110/600.42VT4阵3/119806001580354068102/580.444/114506001050459066100/660.45长期用药的准备确定长期用药的适应证确定是否有禁忌症用药前实验室检查：甲状腺功能，肺部检查（胸片，必要时呼吸功能）确定有无与胺碘酮发生相互作用的药物治疗：地高辛，华法林。调整用药的方案急诊接长期治疗者应尽快安排上述检查长期用药的随访服药第一年应3个月随访一次,评价心律失常的控制是否稳定、有无副作用发生；此后每6个月就诊一次随访内容：——观察病情：疗效和副作用，药物治疗的改变——体格检查：特别注意皮肤颜色变化，甲状腺有无肿大，肺罗音（爆裂音），视觉变化——随访内容应包括心电图、血清电解质、肝功能、甲状腺功能，必要时加肺功能检查。至少每半年摄一次X线胸片、查一次甲状腺功能和肝功能长期用药的随访非常规的实验室检查：——发生新的心律