微量白蛋白尿的基础及临床

微量白蛋白尿的基础及临床慢性肾脏病（CKD）的定义1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可有或无GFR(肾小球滤过率)下降，可表现为下面任意一条：•病理学检查异常•肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据K/DOQI，2002前言•肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和GFR评估•提示早期发现和干预的重要性慢性肾脏病临床行动计划（K/DOQI）分期临床情况GFR（ml/min/1.73m2)采取措施1肾损害≤90诊断和治疗GFR正常或升高合并症的治疗，延缓肾病进展，控制CVD(脑血管疾病)发生危险因素2肾损害，GFR轻度↓60～89估计肾病进展的快慢3肾损害，GFR中度↓30～59评估和治疗并发症4GFR严重下降15～29为肾脏替代治疗作准备5肾功能衰竭15或透析如果存在尿毒症，则进行肾脏替代治疗筛查CKD危险因素减少危险因素/筛查CKD诊断/治疗延缓进展评估进展治疗并发症/准备替代治疗肾脏替代治疗CKD发生发展及治疗策略正常危险性↑肾损害GFR↓肾衰CKD死亡并发症可疑因素起始因素进展因素终末期因素•蛋白尿是CKD重要临床表现，是预后指标，并参与肾损伤机制–显性蛋白尿–微量白蛋白尿（microalbuminuria,MAU）蛋白尿的评价•尿蛋白排出持续↑通常提示肾脏损害•肾脏疾病的类型决定了尿蛋白排出的种类•Alb排泄↑是DM(糖尿病)、肾小球疾病、HT(高血压)造成的CKD的敏感指标•低分子量蛋白排泄↑是某些小管间质疾病的敏感指标CKD临床实践指南5评价蛋白尿无高危因素有高危因素标准试纸白蛋白特异试纸≥1＋阴性/微量阴性阳性总蛋白/肌酐白蛋白/肌酐＞200mg/g≤200mg/g≤30mg/g＞30mg/g定期健康检查诊断评估治疗就诊•MAU的定义？发生机制如何？•MAU的发生率？如何进行诊断？•MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？•MAU相关的循证医学证据？•MAU的防治策略？尿微量白蛋白•DM/高血压（HT）/肾小球疾病所致CKD的早期敏感指标1•评价运动后蛋白尿的指标•检测方法–尿Alb排泄率（UAE）–清洁中段晨尿Alb/Cr比率（ACR）–24h尿Alb定量1K/DOQI，2002正常微量白蛋白尿显性蛋白尿24h尿ALBmg/d3030-300300UAEug/min2020-200200尿ALB/Crmg/mmol2.5男3.5女10-2525微量白蛋白尿（MAU）的定义MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平－K/DOQI，2002•常合并心血管危险因子、心血管疾病、糖耐量异常、高胰岛素血症和高血压等MAU的意义•反映肾脏受血流动力学/代谢因素影响的敏感指标•反映血管内皮细胞损伤肾小球滤过屏障–孔径屏障•正常滤过膜可通过70kD的分子–电荷屏障（带阴电荷）•GBM中的硫酸乙酰肝素糖蛋白•足突表面的唾液酸糖蛋白肾脏生理肾脏与白蛋白•正常情况下：–肾小球不易滤过–可被近端肾小管以吞饮方式重吸收–最终排出30mg/dMAU形成机制•肾小球内跨毛细血管压力过高•肾小球滤过屏障机制障碍，包括滤孔改变或电荷改变•肾小球上皮足突细胞代谢障碍MAU损害肾脏固有细胞•内皮细胞•足细胞•系膜细胞•肾小管上皮细胞•MAU不仅是肾小球损伤的标志，也是肾损害机制的参与者•MAU的定义？发生机制如何？•MAU的发生率？如何进行诊断？•MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？•MAU相关的循证医学证据？•MAU的防治策略？MAU在DM中的发病率•DM调查，MAU发生率18~32%–AusDiab研究•NGT4.7%IFGlevel8.8%IGT7.6%NDM10.6%KDM23.2%–MAP研究•在中国人占64%的总体中，MAU发生率高达39.8％AJKD,2004;44(5):792-8KidInt,2004;66:S38-92型DM与MAUn=214例宁光等.中华肾脏病杂志1995；11：23920ug/min20-200ug/min200ug/min67.8%MAU23.4%8.8%2型DMMAU在HT中的发病率•原发性高血压调查，MAU发生率20-30%–最大组11343例高血压非DM患者•MAU发生率为男性32%，女性28%JHypertens,1996;14:180-4总人群UAE水平分布正常76%0-10mg/l显性蛋白尿0.2%200mg/l微量白蛋白尿7.2%20-200mg/l正常高限白蛋白尿16.6%10-20mg/lHillegeHLetal.JIntMed2001;249:519-26n=40,856MAU阳性者的病因分布HT17%DM8%“健康”人群75%Hillegeetal.JIntMed2001;249:519-26n=2918青、中年人群MAU患病率调查•1998－2000年，上海•779例，20－50y•结果：MAU患病率–女5.8%男2.8%（p＝0.002）–DM22.2%正常血糖5.2%（p＝0.002）–高血压8.9%正常BP5.3%（p0.05）–高TG/低HDL8.3%正常血脂4.3%（p=0.012）李青等，上海医学，2003；26(1)：7MAU的诊断•UAE20-200ug/min或ACR10-25mg/mmol•3-6月内3次阳性结果–影响因素：尿路感染、运动、发热、充血性心衰、妊娠、饮食•往往缺乏临床症状，多需筛查发现–筛查对象：有CKD高危因素–DM、HT、家族史、自身免疫病、药物等K/DOQI，2002尿液检测有关注意事项•尿白蛋白/肌酐比–清晨第一次尿比较好，随意尿样也可以–与Cr比值校正了脱水引起的尿液浓度变化–缺点：女性、老年人Cr排泄低，结果偏高•UAE检测–24h尿标本–一夜尿标本（12h）•优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄的影响K/DOQI，2002•MAU的定义？发生机制如何？•MAU的发生率？如何进行诊断？•MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？•MAU相关的循证医学证据？•MAU的防治策略？MAU人群有哪些潜在危险性？•心血管疾病•总死亡率•中风•肾脏疾病进展•其它危险性MAU在DM、HT标志全身血管内皮细胞的损伤HOPE研究•n=3577•MAU发生率：DM33%非DM15%•MAUvs非MAU–总死亡率相对危险度↑2.09（1.84-2.38）–主要心血管事件相对危险度↑1.83倍–因心衰入院相对危险度↑3.22倍（2.54-4.10）NEJM2000;342(3):145DinneenSF,etal.ArchInternMed.1997;157:1413-1418.Niskanenetal,1993Neiletal,1993Stehouweretal,1990Stiegleretal,1992Patricketal,1990SubtotalMacleodetal,1995Total0.51251020501002型DM患者MAUvs非MAU心血管发病率及死亡率的比数比2型DM中MAU与心血管发病率及死亡率的关系MAU是2型DM死亡率的预测指标05101520253035404550随访8年(N=216)微量白蛋白尿白蛋白尿051015202530随访3.4年(N=141)微量白蛋白尿白蛋白尿MattockMBetal.Diabetes1992;41:736RitchieCMetal.DiabetesMed1995;12(3):261死亡率死亡率28%4%47%21%P0.01P0.05非DM高血压患者横断面团体研究•11,343例，德国•平均年龄57y，高血压病史平均69月MAUvs非MAUp0.001–冠状动脉疾病发病率31%vs22%–LVH24%vs14%–脑卒中6%vs4%–外周动脉疾病7%vs5%–肾脏预后较差：5年后Ccr↓为非MAU患者的2倍JHypertens1996;14:223MAU的发生与哪些因素有关？•高血糖•高血压•BMI↑•吸烟•高钠饮食•激素应用•其它MAU与DM•DM90%为2型，合并DN的绝对人数远多于1型•2型DM发生MAU比率与1型相似，但大量蛋白尿和ESRD发生率比1型低•一旦出现持续性显性蛋白尿病情呈进行性发展至ESRD•MAU期为防治DN提供了早期诊断和有效治疗，并具有可逆转性的极佳窗口潘长玉，中华内科杂志2004；43（3）：161高血糖、高血压是MAU危险因子•与MAU的发生率呈正相关–高龄–DM病程–血糖控制水平–HT病程–HT严重程度JHypertens1996;14:223MAU与2型DM患者动态血压•32名正常或MAU的2型DM患者（正常BP）•24小时动态血压及MAU•结果：MAU组vs正常对照–均伴有自主神经功能异常–收缩压较对照组及非MAU组显著↑–夜间/白天血压比值显著↑宁光等，上海瑞金医院内分泌科，1996VerhaveJ.C.etal.JASN2003;14:1330-5UAE与BMI相关BMI(kg/m2)20222426283032UAE(mg/24h)678910111213男性女性VerhaveJ.C.etalforthePREVENDstudygroup尿钠排泄、BMI与UAE尿钠排泄(mmol/24h)50100150200250300UAE(mg/24h)5678910111213BMI高BMI中BMI低吸烟与UAE增加的危险性Pinto-SietsmaSJetal.AnnIntMed2000;133:585-9101234MAU不吸烟吸烟≤20支/d20戒烟比数比(95%CI)正常高限白蛋白尿不吸烟吸烟2020戒烟激素治疗与MAU危险性口服避孕药第二代第三代激素替代治疗使用5年使用5年绝经前1.90（1.23-2.93）2.04（1.28-3.25）1.39（0.63-3.06）绝经后2.05（1.12-3.77）1.28（0.37-4.50）2.56（1.32-4.97）MonsterTBMetal.ArchIntMed2001;161:2000-2005MAU与代谢综合征（1）•澳大利亚，1075例代谢综合征患者：–MAU危险性为普通人群的2-4倍–MAU发生率：男性22.2%，女性26.9%•34%女性和42%男性MAU患者伴代谢综合征AmJHypertens2003;16(11pt1):952Diabetologia;2000;43(11):1397MAU与代谢综合征（2）•美国，6217例，20y–MAU和CKD危险性分别↑5.85和3.19倍•肾脏损害机制：可能–高胰岛素血症–RAS–肥胖–高血压–高瘦素血症–脂代谢紊乱–微炎症状态AnnInternMed2004;140(3):167•MAU的定义？发生机制如何？•MAU的发生率？如何进行诊断？•MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？•MAU相关的循证医学证据？•MAU的防治策略？循证医学ARB研究人群例数发表杂志/时间MARVAL缬沙坦2型DM/MAU332Circulation2002IRMA2伊贝沙坦HT/2型DM/MAU590NEnglJMed2001CALM赖诺普利/坎地沙坦2型DM/HT/MAU199JHumanHyper2004ACEICALM赖诺普利/坎地沙坦2型DM/HT/MAU199JHumanHyper2004PREVENDIT福辛普利MAU854AHA2003MARVAL•英国，332名2型DM/MAUWheeldonetal.DatapresentedatASH2001MARVAL高血压组血压和AERValsartan80mg/dAmlodipine5mg/d*P0.001*020406080100120140160180020406080100120140160180SBP(mmHg)AER(g/min)DBP(mmHg)SBP(mmHg)AER(g/min)DBP