发热的辨证论治

发热的辨证论治福建中医药大学陈锦芳发热的原因很多，临床上一般分为感染性发热和非感染性发热两大类。临床上以感染性发热为多见，如各种病原体所致的急、慢性全身性感染，或急、慢性局部感染。非感染性发热诊断有时比较困难，常伴见于各种疾病。发热常以持续的时间、发热的缓急、热势的变化(热型)和伴随症状（如恶寒、皮疹、淋巴结肿大、感染部位的炎症……）等作为诊断的重要依据。中医对发热的辨证施治有着丰富的经验，从发热的不同证型，判断其病之浅深、病情之轻重、预后之好坏、等等。发热恶寒并见：邪在肺卫的征象。寒热往来：邪郁半表半里。壮热不恶寒反恶热：邪正剧争，里热炽盛。日晡潮热：热结肠腑、下焦蓄血。身热不扬：湿热内郁，湿蕴热蒸的表现。身热肢厥：见于热陷心包证。发热夜甚：为热灼营阴，或热瘀胶结证。夜热早凉：为余邪留伏阴分的征象。低热或手足心热甚于手足背：为肝肾阴虚，邪少虚多，多见于温病后期。中医认为，发热是人体正气驱邪的表现。在病变的不同阶段，人体正气(气血津液阴阳)的耗损是不同的，祛邪的能力不同,也就有不同的临床表现。不同时期的发热机理，往往是疾病的主要病理，历代医家在认识和治疗外感热病中积累了丰富的临床经验。中医治疗发热的方法，绝大部分以温病的治法为指导，根据疾病的不同病因、病性、病程阶段，选择相应的治疗方法。有许多临床报道，运用温病的辨证论治理论治疗各种西医所谓的原因不明的发热证，包括新病和久病，均取得明显的效果。一、发汗退热法发汗退热法适用于外感邪气所致的发热，即治疗病在表的发热(称为表热)。通过发汗来疏散表热，又称为“疏表法”或“解表法”，是临床上最为常用退热法。外邪种类不一，性质不同，不同邪气导致的发热，应用发汗解表的方法不同。也就是说，发汗仅是一个基本法则，具体应用上必须诊断是哪一种外邪，然后选用哪一类方剂。1、辛散表邪辛温发汗剂：如麻黄汤、香苏饮；辛凉发汗剂：如银翘散、桑菊饮；在温病中，运用这类方剂并非单纯用辛温或辛凉性质的发汗药，而是配合宣肺、疏泄、清头目等药物在内。辛温发汗法：具有辛味发汗作用的且其性属温的药物组成的方剂，取其发汗中有祛寒的功效，以祛除风寒邪气的解表法。辛凉发汗法：具有辛味疏泄作用的且其性属凉性的药物组成的方剂，取其发汗中有清热的功效，以祛除风热邪气的解表法。叶天士称“辛胜则汗”，微微汗出，以疏通表气，促使“邪随汗并”而外解。温病初起，在辛散表邪的同时，常配合解毒、和胃的药物，针对温邪“从口鼻入”，肺胃受邪的特点，一方面能及时清解热毒，另一方面能调和胃肠功能，以减少胃肠道的不良反应。2、解表清暑代表方剂：新加香薷饮夏月感受暑湿蕴阻于内，复感寒邪袭表，症见恶寒发热、头痛、身形拘急、无汗、口渴、心烦等表寒里热证，以辛温芳化清凉之品，外解肌表之寒束，清化在里之暑湿。香薷辛温发汗以散寒、芳化表湿、并能宽中理气；扁豆花健脾利湿、涤暑透邪；厚朴苦温燥湿；银花、连翘辛凉清解、轻清泄热。若湿邪较甚者，可加藿香、佩兰等；若暑热较甚者，可加荷叶、青蒿、西瓜翠衣等。3、宣表化湿代表方剂：藿朴夏苓汤湿热病邪侵袭卫表，症见恶寒微热、头重如裹、身重肢倦、胸脘痞闷、苔白腻等，以芳香辛散、燥湿理气药物来疏表透卫、宣化表里湿邪。藿香、淡豆豉辛散疏表；蔻仁、厚朴、半夏芳香化浊、燥湿理气；杏仁宣肺疏表，“气化湿亦化”；配以猪苓、赤苓、薏苡仁、泽泻淡渗利湿泄热，给里湿以出路；4、疏卫润燥代表方剂：桑杏汤燥热病邪伤于肺卫，症见发热、咳嗽少痰、咽干喉痛、鼻干唇燥、头痛、舌边尖红、苔薄白欠润等，以辛宣凉润之品，解除卫表燥热之邪。桑叶、豆豉：轻宣透热解表；杏仁、贝母：宣肺止咳；栀皮：清上焦邪热；沙参、梨皮：生津润燥；共奏疏表润燥之效，符合“温者宜凉、燥者宜润”的原则。综上所述，外邪中风热、暑热、湿热、燥热、风寒等均可引起发热，虽然邪之性质和临床表现不同，用药有所区别，因其同属表证发热，故治疗原则仍为解表发汗为法；注意：温病表证之汗解，是指疏泄腠理，解除在表的郁滞，以不发汗的方法达到汗解的目的；具体用药均不离开辛温和辛凉两大法则的“随证变法”。5、辛凉解表合清热解毒因温邪变化最多，常郁而化毒，热毒壅结，能引起多种伴有发热的病证，如痄腮（耳前耳后漫肿疼痛)、乳蛾(咽喉红肿、咽饮梗痛)、赤眼（目红、迎风流泪)、牙痈(牙龈肿痛化脓)等，都有不同程度的发热。温毒初起，治疗常采用辛凉解表配合清热解毒的方法来表里双解内郁的热毒。如，痄腮治以普济消毒饮加减，乳蛾治以甘桔射干汤加减，赤眼、牙痈治以翘荷汤、泻黄散加减等。于此可见，治疗外感热病初起，掌握发汗退热的原则，再根据具体病情灵活加减运用，是一个重点解决的问题。假如见到感冒不分风寒和风热，选择方剂也不分辛温和辛凉，或者把某些成药当作特效药，显然是不对的。凡是外邪引起的发热表证，初起均有恶寒，即使热势甚炽，仍然怕见风寒，不欲揭去衣被，此时治以发汗为主。临床上不可见热就清热；邪在表时，如果用清凉抑遏，反使表邪不易透达而传里。《内经》曰：“体若燔炭，汗出而散”。必须注意,发汗能损伤津液，并且过分发汗能使汗出不止，造成亡阳等不良后果。发汗法应用时，一方面应掌握适当剂量，一方面必须考虑患者的体质。《医学心悟》论汗法，提出了对当汗不汗,不当汗而汗，当汗不可汗，以及汗不得法等见解，说得相当具体，可资参考。二、调和营卫退热法调和营卫是《伤寒论》治疗伤风发热的一种方法。卫表受了风邪，症见发热、鼻塞、自汗出等,形成卫强营弱的现象。在这种情况下，必须把发病的主因风邪祛除，才能营卫和谐，所以调和营卫的目的实际上也是在于解表。代表方剂：桂枝汤《伤寒论》强调，服药后须喝热稀粥和盖被安卧，助其出汗祛邪，适宜于体弱邪轻的太阳中风之证。桂枝祛风，白芍和血，生姜发表，红枣补中,攻补两两结合，与发汗剂的专仗发汗退热显然不同，是用调和营卫增强机体机能来祛邪外出。《难经》曰：“心者血，肺者气，血为营，气为卫，相随上下，谓之营卫，通行经络，营周于外。”营卫调和，腠理疏达，表气调达，表邪亦解。如果对一般伤风发热证，放弃发汗而强调调和营卫，也是不恰当的。正因为桂枝汤的祛风退热不同于一般的发汗剂，所以不适应于外感无汗的表实证，同时用量也要适当配合。桂枝汤原方桂枝和白芍的分量相等，假使桂枝重于白芍或白芍重于桂枝，便成为桂枝加桂汤及桂枝加芍药汤，均能变更其作用。也因为桂枝汤主要功能在于调和营卫，故经过加味以后如小建中汤等，并可以治疗虚弱症候，这是突出的一点。对偏阳气虚弱，平时畏冷，疲劳后微有低热的患者，依据“劳者温之”的治则，常用桂枝汤酌减桂枝用量，加入党参或黄芪或当归之类，效果良好。外感发热，汗出不解，病邪传里，症见：壮热不恶寒，反恶热，伴口渴引饮，汗出，舌苔薄黄，脉数等，这时候不能再用发汗，汗后有阳亢阴竭的危险；也不可早用养阴，防止阴遏阳伏之变。三、清气退热法清气退法主要运用于里热炽盛者。由于气分无形邪热所在的部位、病势浅深、病邪性质各有不同，清气法又可分为轻清宣气、辛寒清气、清热泻火的不同。1、轻清宣气代表方剂：栀子豉汤适用于温邪初入气分，或里热渐退而余热内扰，热势不甚而气失宣畅者，症见身热微渴、心中懊侬不舒、舌苔薄黄、脉数，以性质轻清之品宣畅气机，透热外达。栀子：清三焦邪热；淡豆豉：宣发郁热、透邪外达、兼以除烦，使内郁之邪热外透而热解。2、辛寒清气代表方剂：白虎汤适用于里热炽盛，蒸迫内外，病邪有外达之势者，症见壮热、烦渴、大汗、脉洪大者，以大辛大寒之品大清气分亢盛邪热，既直折阳明无形大热，又宣透里热于外，使肺胃邪热皆解。石膏：大辛大寒清泄气热，因势利导，透热外达；知母：苦寒而性润，配合石膏，增强清热止渴除烦之力；生甘草：泻火解毒，调和诸药，配粳米保养胃气。白虎汤虽然不是解表剂，服后自然地汗液畅泄，热随汗解。本方一方面使热邪从肌表缓缓透泄，一方面保存津液。白虎汤能清泄肺胃热炽，在伤寒和温病过程中，这种退热法是最常见。3、清热泻火代表方剂：黄芩汤、黄连解毒汤适用于邪热内蕴、郁而化火，症见身热口渴、烦躁不安、口渴咽干、小便黄赤、舌红苔黄,脉数，以苦寒清热解毒之品直清三焦里热，泻火解毒。黄芩：苦寒泻火、直清里热;芍药、甘草：酸甘化阴以生津液，使清热解毒而不伤阴；临床上，加黄连加强清热解毒的力量，加玄参养阴解毒，淡豆豉发郁热，透邪外达。甘寒和苦寒的性质的药物作用不同，所以使用时必须分辨，尤其在发热初期，不宜早用芩、连之类。甘寒能使邪从汗解，苦寒则使邪从下泄；甘寒主清肺胃之热，苦寒则泻三焦之火；甘寒能生津，苦寒反从燥化行液。四、通便退热法通便退热法主要用于热结肠腑者。外邪传入中焦，胃中热盛势必消耗津液，导致肠中干燥，大便秘结。此时非但发热不退,而且热势蒸蒸，有增无减，日晡更甚，严重者出现烦躁不宁，神昏谵语，舌苔黄糙或生芒刺，治宜下法通便，以大承气汤为主方。《温病条辨》引用了大、小承气和调胃承气汤外，特别订立了增液汤，认为阴液大虚不能用承气汤的时候，当寓泻于补，急予增水以行舟。并指出阳明病下证有3法：①热结液干，用大承气汤；②热结旁流，用调胃承气汤；③液干热少，用增液汤。用增液汤者有明显的阴液亏虚，机体失养的表现，无腹部痞满硬痛的现象。若有腹硬满疼痛，又见唇焦口燥等阴伤甚者，用增液承气汤。《温病条辨》五加减承气汤：宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、新加黄龙汤、增液承气汤，体现了通腑泄热的灵活应用。吴氏以大黄、枳实、芒硝、厚朴、生地、玄参、麦冬为基本药，结合黄连、半夏、瓜蒌、丹皮、知母、当归、牛黄丸，随机应变，给予后人很大的启发。通便是退热的重要治法之一，在一般发热证上，可以结合其他治法使用。临床上最常用凉膈散，因其具有清热和通便双重作用，对一般比较严重的发热兼便秘患者，有相当疗效。轻浅的表邪传里的发热证,见到大便困难，也应考虑到后果，先与瓜蒌之类润肠，可以减少热盛伤阴。发热证用通便法，目的是使通便后退热，给邪热以出路，同时还兼有清热、解毒、护阴、生津等作用，与一般通便不同，应慎重选用。至于热邪夹湿、内蕴肠腑，症见脘腹胀满、大便溏而不爽、苔腻脉缓，则需要轻法频下的治法，方选枳实导滞汤。前人有“伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早”之说。温病易于伤阴，传变迅速，祛邪为第一要务,要趁正气未虚攻下逐邪，借通下给邪热以出路。事实上，不论那一性质的邪气入中焦以后，都能化热伤津，致使便秘，因便秘而热势更盛，故都以通便泄热为主要治法。五、和解退热法所谓和解，是和其里而解其表，和其里不使邪再内犯，解其表仍使邪从外出，含有安内攘外的意义，目的还在于祛邪。适用于邪郁少阳、邪伏膜原、邪留三焦的半表半里证。1、清泄少阳代表方剂：小柴胡汤邪在少阳，症见寒热往来、口苦喜呕、胸胁痞满、烦渴溲赤、舌红苔黄、脉弦数等。以轻清疏泄之品和解少阳枢机，以泄少阳之邪热。柴胡、黄芩：清热透邪；半夏、生姜：调和胃气，降逆止呕；人参、甘草、大枣：益气和中，扶正祛邪。这一方法不仅用于外感发热，内伤杂症出现不规则的寒热往来，也能用来加减。2、分消走泄代表方剂：温胆汤邪留三焦，气化失司所致的痰热湿浊阻遏证候，症见寒热起伏、汗出不解、胸痞腹胀、尿短、苔腻等，以辛开苦降之品宣展气机，清化三焦气分痰热或湿热。竹茹、半夏：燥湿化痰；陈皮、枳壳：行气降逆；甘草：健胃和中。或以叶天士所说的杏、朴、苓之类为基本药物，随证加减。3、开达膜原代表方剂：达原饮、雷氏宣透膜原法湿热秽浊之邪郁闭膜原，症见寒甚热微、脘痞腹胀、身痛肢重、舌红绛或紫绛、苔白厚如积粉等，以辛通苦燥之品疏利透达湿浊之邪。厚朴、槟榔、草果：芳香辟秽，苦温燥湿,辛开行气，直达膜原，开泄透达盘踞之湿浊；辅以藿香、半夏、生姜增强化浊燥湿,开达湿浊之力；佐以黄芩清泄湿中之热；甘草为和中之用。六、清化退热法清化退热法用于湿热证。湿为阴邪，热为阳邪，阴阳合邪，一经结合胶滞不解，病势缠绵，临床以身热不扬为发热特点。临床上常见持续发热不退，治疗时往往如剥蕉抽茧，反