ERCP术后并发症及其防治

ERCP术后并发症及其防治龚彪东方肝胆外科医院内镜科1993年10月~2003年12月ERCP总例数10794例诊断性ERCP3174例治疗性ERCP7444例失败176例成功率98.37%ERCP年度工作量02004006008001000120014001600ERCP总例次诊断性ERCP治疗性ERCP失败19931994199519961997199819992000200120022003治疗性ERCP比例02004006008001000120014001600199319951997199920012003ERCP总数治疗数治疗率69%EST2299例成功率97%EST比例020040060080010001200140016009395979920012003ERCP总数EST总数取石碎石EST术后并发症急性胰腺炎4.3%出血0.9%胆管炎0.9%穿孔0.2%EST出血的预防及处理乳头括约肌切开术后出血原因采用单一切割电流、钢丝张力过大或偏离切割。切口过大，大切口后期的出血、扩大切口或切割过度引起出血可能来源于切割了十二指肠后动脉。切开速度过快，“拉链式”切开失去控制。第一次EST术后切口区高度血管化，组织炎症水肿，1周内再次行第二次EST。术前及术后使用阿斯匹林和类固醇药物。梗阻性黄疸及脓毒败血症者凝血功能障碍。肝硬化、高血压病员常现即刻出血或迟发性出血。血管分支畸形，约4%左右患者十二指肠后动脉位于切口区，可发生严重出血。乳头开窗术后止血乳头胆管瘘取石止血EST术后粘膜下及止血夹止血EST术后渗血止血EST取石术后预防性止血EST术后胆道感染形成的原因切开不充分，取石不完全未采取预防措施医源性逆行感染EST术后穿孔的防治合理的切开准确的取石行为及时发现穿孔充分的胆道和胃肠减压胆管引流4695例成功率96.8%胆管引流比例变化050100150200250300350939495969798992000200120022003ENBDERBDEMBE22321968495ENBDERBDEMBE胆管引流术后并发症高淀粉酶血症及胰腺炎上消化道出血胆管炎胆囊积液及胆囊炎恶性胆道梗阻ERCP后胆管炎的预防及处理恶性胆道梗阻行ERCP适应证禁忌证？？会感染吗？如果有十二指肠梗阻会如何？内外联合引流（四根）在完全梗阻的病人，不管病因如何，虽均预防性给药（如复达欣）24小时，在减压术同时胆汁中却未能测出抗生素。梗阻解除后抗生素（如复达欣）迅速出现在胆汁中，24小时后被动排泌几乎完全恢复，主动排泌恢复较慢，24小时后仅达20~70%。术后并发胆囊炎的形成原因多为肝门部胆管恶性梗阻多为ERBD术后过多造影剂充盈胆囊导丝反复插入胆囊管非细菌感染性炎症反应细菌感染术后并发胆囊炎处理加强抗感染经皮经肝经胆囊床穿刺引流手术处理术后并发胰腺炎问题定义临床胰腺炎血淀粉酶在24小时后超过正常值3倍以上危险因素机械性、化学性、酶、微生物及患者、操作者、操作过程机械因素EST诱发的胰腺炎发生率比ERCP术后要高，但术后48h重症胰腺炎的发生率及48h后进一步的趋势相反胰管机械性的操作并不是引起高胰淀粉酶血症的原因多次胰管造影才是导致PEP的危险因素胰管内支架及胰头段囊腔化学因素造影剂也会诱发胰腺炎最好是非离子型的低渗透压的造影剂较安全患者及技术因素性别、年龄、可疑SOD胆道括约肌球囊扩张、粗暴插管造成乳头损伤，胰管括约肌切开及多次胰管造影等因素操作者因素预防预防性使用抗生素可以降低PEP的发生率放置胰管支架也可以减少PEP的发生短期使用加贝酯、生长抑素对于PEP的发生无明显预防作用尽管如此，生长抑素、奥曲肽、加贝酯等还是被广泛地用于PEP的预防随访诊断性ERC138例治疗性ERC247例诊断性ERCP359例治疗性ERCP328例P0.01050100150200250300ERCERCP总数升高数P0.05050100150200250300ERCERCPENBDENBDP总数升高数P0.01050100150200250300ERCERCPERBDERBDP总数升高数P0.01050100150200250300ERCERCPEMBEEMBEP总数升高数P0.05050100150200250300ERCERCPESTESTP总数升高数P0.05050100150200250总数Amy升高ERCERC+治疗P0.05050100150200250300350400450总数Amy升高ERCPERCP+治疗ERC及治疗后的处理（385例）Y132S56(14%)J42ERCP及治疗后的处理（687例）Y389S165(24%)J20ST12（EPT3ERPD6）抑肽酶广谱蛋白酶抑制剂胰蛋白酶糜蛋白酶纤维蛋白溶解酶加贝酯非肽类蛋白酶抑制剂胰蛋白酶纤维蛋白溶解酶激肽释放酶凝血酶善宁抑制胃肠胰内分泌系统的肽以及生长激素的分泌胰酶活性括约肌功能施他宁减少胰腺内分泌和外分泌括约肌功能术后并发重症胰腺炎及假性囊肿形成的处理常规治疗方案持续胃肠减压持续静滴解痉剂施他宁维持强调适时内镜介入胆管引流胰管引流胰腺假性囊肿的处理施他宁使用心得谢谢