无创治疗COPD呼吸衰竭

合理应用无创性通气治疗COPD呼吸衰竭COPD的定义慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种可以预防、可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点。气流受限通常是进行性发展和伴有肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应。COPD病理学特点气道炎症粘膜纤毛功能障碍气道阻塞气道结构改变增加炎症细胞数量/活性:-中性粒细胞,-巨噬细胞,-CD8+淋巴细胞提高IL-8,TNF,LTB4蛋白酶/抗蛋白酶失衡粘膜水肿肺泡破坏上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维化粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤平滑肌收缩增加胆碱能释放支气管高反应性?弹性收缩降低痉挛粘膜水肿分泌物过多花生米→肺气肿肺泡挤压COPD导致呼吸衰竭的病理生理基础COPD的力学特点气道阻力(Raw)与呼吸功(WOB)的关系:Raw=△P/fRaw↑→→WOB↑(气道阻力增加是导致呼吸功增↓加的最主要原因)↓肺通气不足→→CO2不能充分排出体外气道阻力是影响通气及氧合的因素：Raw↑→→WOB↑→→病人通气及氧合发生变化如果气道高阻力长时间得不到解决则导致呼吸肌肉疲劳；最终通气衰竭、氧合衰竭。层流R=P/flow=8l/r4P－V曲线FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPiP－V曲线陡直段的特性压力和容积的变化呈线性关系容积显著增大、压力轻度升高•人工气道机械通气•气压伤发生的机会少•对循环功能的抑制轻•呼吸做功少•面罩机械通气•动态死腔小•漏气少•胃涨气的机会少陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量是自主呼吸和机械通气的适宜部位高位平坦段的特性压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系容积轻度升高、压力显著增大•人工气道机械通气•气压伤发生的机会显著最多•对循环功能的抑制作用显著增强•呼吸做功显著增加•面罩机械通气•动态死腔大•漏气多•胃涨气的机会多避免在此位置进行机械通气COPD呼吸衰竭患者陡直段的容积TLC=5500mlFRC5500×67%3700mlUIP=5000mlUIP-FRC1300ml重者仅300~400mlCOPD患者PEEPi形成的机理管腔狭窄、气道阻力增大，肺内气体排出延缓；肺实质广泛破坏，肺弹性回缩力下降，呼出气流驱动压降低，两因素导致动态肺过度充气（DPH)。DPH时呼气末肺泡内残留气体过多，呼气末肺泡内正压，称为内源性呼气末正压（PEEPi）。PEEPi增大了吸气负荷；DPH时膈肌低平，收缩能力下降，均导致呼吸肌疲劳。PEEPi的产生机制和处理气道陷闭气道阻塞下游气道等压点上游气道肺泡下游气道阻塞区上游气道肺泡PEEPi=10PEEPi=10COPD缓解期２.４±１.６cmH2O;发作期４－８.９±７.１３cmH2OCOPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则两段一点陡直段容积显著减少重症患者多小至300～400ml•初始通气小VT或低压力、适当增快RR•控制高压•FRC下降后逐渐变深、变慢FRC位置出现PEEPi初始-改善呼吸形式稳定-PEEP对抗•PEEPi的50~85%无创通气治疗NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩等无创方式与呼吸机相连进行正压辅助通气。（1）NPPV由于“无创”的特点使机械通气的“早期应用”成为可能；（2）NPPV减少了气管插管或气管切开的使用，从而减少人工气道的并发症；（3）NPPV在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性”的辅助通气选择：在决策是否应用有创通气有困难时，可尝试NPPV治疗；在撤机过程是，NPPV可以作为一种“桥梁”或“降低强度”的辅助通气方法，有助于成功撤机；（4）NPPV作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域，如辅助进行纤维支气管镜检查、长期家庭应用、康复治疗、插管前准备等，NPPV在AECOPD中的应用NPPV在AECOPD中的应用已经有近20年的历史，文献报道较多。多项RCT及荟萃分析结果均显示，与常规治疗相比，NPPV用于AECOPD的成功率可达80%～85%。有效的NPPV治疗可在短时间内（通常为1～2h）使PaCO2降低、pH值增高，呼吸困难减轻和生命体征稳定（即时效应）；长时间（数天～数周）应用可降低气管插管率，缩短住院时间和降低住院病死率（总体治疗效应）。肺心病呼吸衰竭死亡率•60-80年代•气管切开+MV65%•“七五”期间•鼻插管+MV25%•“八五”期间•面罩+MV21%•1999-2000•面罩MV完善期15%AECOPD病例选择临床上对如何选择合适的AECOPD患者接受NPPV治疗仍然缺乏统一的标准。目前多采用动脉血pH值对患者进行分层，分为轻度呼吸性酸中毒（pH值≥7.35）、中度呼吸性酸中毒（pH值为7.25～7.35）和重度呼吸性酸中毒（pH值＜7.25）。对中度呼吸性酸中毒的AECOPD患者临床应用NPPV的研究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间。轻度呼吸性酸中毒的AECOPD患者是否使用NPPV还存在争论。而严重呼吸性酸中毒者NPPV治疗的失败率和病死率较高。需要注意的是，此类患者进行NPPV治疗时需要对患者的总体状况进行评估，权衡利弊，并应在具有良好监护条件的ICU内“一对一”进行，一旦无效应及时改为有创通气。目前的研究结果不支持有意识障碍的AECOPD患者使用NPPV治疗。然而，如果患者的意识改变与CO2潴留有关，NPPV治疗后意识显著改善，可以继续NPPV。当没有有创通气条件或患者/家属拒绝有创通气时，NPPV可作为替代治疗，文献报道其成功率约为60%～70。但此种情况必须在患者及家属同意和理解的前提下，以及在一对一密切监护下进行。稳定期COPD的NPPV治疗COPD的基本病理生理改变是气道阻力增大、气流受限和过度充气，导致呼吸做功增加和呼吸动力的下降，呼吸肌易疲劳。另外，当存在慢性CO2潴留时，呼吸中枢对CO2刺激反应下降。基于以上理论，NPPV可以使严重COPD患者慢性疲劳的呼吸肌得到休息，改善肺功能和气体交换。而且夜间NPPV可改善夜间低通气，改善睡眠质量，使呼吸中枢CO2调定点下调，最终改善白天气体交换和生活质量。稳定期COPD患者应用NPPV的指征在美国的指南：（1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；（2）气体交换异常：PaCO2≥55mmHg或在低流量给氧情况下PaCO2为50～55mmHg，伴有夜间SaO2＜88%的累计时间占监测时间的10%以上；（3）对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。通常治疗2个月后重新评价，如果依从性好（＞4h/d）且治疗有效继续应用。NPPV辅助撤机有创通气患者早日撤机，对减少人工气道和呼吸机相关的并发症（呼吸机相关性肺炎等）具有重要意义。常规的撤机过程是从有创通气过渡到单纯氧疗。NPPV作为过渡性或降低强度的辅助通气方法，可帮助实现提早撤机拔管并减少撤机失败率。由于撤机拔管的指征并没有公认的统一标准，需要综合考虑患者的总体健康状况、意识状态、肺部感染情况、痰液清除能力、气道保护能力和呼吸功能等因素。NPPV为辅助撤机提供了新的选择。我国的多中心随机前瞻对照研究结果显示，以肺部感染控制窗为切换点进行有创与无创序贯机械通气治疗策略，使有创通气时间明显缩短，住ICU时间减少，呼吸机相关性肺炎发生率明显下降，病死率降低。动态决策应用NPPV和有创通气策略图NPPV的禁忌证1．心跳或呼吸停止；2．自主呼吸微弱、昏迷；3．误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差；4．合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）；5．未引流的气胸；6．颈部和面部创伤、烧伤及畸形；7．近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术；8．上呼吸道梗阻；9．明显不合作或极度紧张；10．严重低氧血症（PaO2＜45mmHg）、严重酸中毒（pH值≤7.20）；11．严重感染；12．气道分泌物或排痰障碍NPPV的基本操作程序1．患者的评估：适应证和禁忌证2．选择治疗场所和监护的强度3．患者的教育4．患者的体位：常用半卧位（30～45度）5．选择和试佩戴合适的连接器6．选择呼吸机7．开动呼吸机、参数的初始化和连接患者8．逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）9．密切的监护（漏气、咳痰等）10．治疗1～4h后评估疗效11．决定治疗的时间和疗程12．监控和防治并发症和不良反应13．辅助治疗（湿化，雾化等）（一）患者的教育与插管通气不同，NPPV需要患者的合作，强调患者的舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力。在紧急情况下（如咳嗽、咳痰或呕吐时）患者能够迅速拆除连接，提高安全性。教育的内容包括：讲述治疗的作用和目的（|缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；NPPV治理过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻/面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。（二）连接方法的选择由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，应提供不同大小和形状的连接器供患者试用。通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP4～5cmH2O），摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不适。具体步骤如下（1）协助患者摆好体位，选择好给氧的通路；（2）选择适合患者脸型的罩，将罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持罩，用头带将罩固定；（3）调整好罩的位置和固定带的松紧度，要求头带下可插入1或2根手指，使之佩戴舒适，漏气量最小。对于自理能力较强的患者，应鼓励患者自己掌握佩戴和拆除的方法。鼻/面罩选择鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加温、加湿作用保留开口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人鼻道阻力5cmH2O/L/S漏气少不能开口，必要时需加胃管夜眠时（三）通气参数的初始化和适应性调节参数的初始化是指刚开始治疗时设置的参数。由于患者从完全的自主呼吸过渡到正压通气，需要有一个适应的过程，因此，通常给予比较低的吸气压力。调节过程是指当患者逐渐适应正压通气后，需要逐渐增加吸气的压力，以保证辅助通气的效果。此程序有利于提高舒适性和依从性以及保证足够的辅助通气效果。具体方法：从CPAP（4～5cmH2O）或低压力水平（吸气压：6～8cmH2O、呼气压：4cmH2O）开始，经过2～20min逐渐增加到合适的治疗水平。当然，整个NPPV治疗过程还需要根据患者病情的变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。通气模式选择压力：CPAPBiPAP(PSV+PEEP)呼吸转换：TSS/T现代BiPAP呼吸机强大的漏气补偿功能完善的自动跟踪技术最适合无创性面罩通气Auto-TrakSensitivity™-漏气补偿方式二=流速调节初始基线(Vleak)吸气相额外漏气新基线呼气末5.0secondsAdjustmentof(Vleak)图形触发（ShapeSignal）EPAPtoIPAP及IPAPtoEPAPEPAP病人流速曲线在曲线交叉点向EPAP撤换在曲线交叉点向IPAP触发益处：发现病人呼吸流速的快速变化IPAP图形信号曲线吸气触发与吸呼气转换的概念流速曲线压力单位CmH2OEPAPIPAP可变转换阈值可变触发阈值压力设置根据疾病与病人情况一般30cmH2O婴儿25cmH2O（上段食道括约肌张力33±12cmH2O）EPAP5±2cmH2O最舒适++PEEP与PEEPi肺泡肺泡内压(P