椎体成形术的进展及应用

椎体成形术的进展及应用贵阳市第一人民医院骨科一病区胡靖概述1984年由法国人（Deramond和Galibert）发明的新的脊柱微创手术，它主要用于骨质疏松性椎体压缩性骨折及椎体肿瘤的治疗1994年由美国的Wong等设计，通过对后凸的椎体进行球囊扩张和灌注骨水泥来纠正椎体后凸畸形，从而对一些骨质疏松、椎体肿瘤等脊柱疾病起治疗作用1998年得到美国FDA的批准应用于临床2007年台湾ASpine公司发明了一种Vessel-X骨材料填充器，2013年正式引入我国，该填充器进一步降低了骨水泥的渗漏，提高了手术安全性。PVP在C-臂透视引导下，经皮经椎弓根插入特制套管针至压缩骨折椎体中线前缘，加压注入骨水泥可增加稳定性、止痛，但不能矫正压缩的脊柱，潜在的骨水泥外渗漏可造成神经损伤、椎管狭窄PKP此法在PVP的基础上，先用特制的气囊将压缩椎体复位，然后在低压下注入骨水泥，减少渗漏具有增强稳定性、止疼、恢复身高，但膨胀的气囊有可能进一步损伤椎体及邻近组织网袋填充器椎体成形术•此法在PVP的基础上，先用特制的撑开器适当复位，植入网袋填充器，并向网袋内注入骨水泥，骨水泥通过网袋上的微孔，向周围骨组织少量渗出，形成“微锁定”效应。•目前来说应该是最安全有效的方法，但费用昂贵，临床推广困难。适应症骨质疏松所致的椎体压缩性骨折（VCF）溶骨性病变导致或者可能导致椎体压缩性骨折椎体转移瘤椎体血管瘤、骨髓瘤椎体原发恶性肿瘤的辅助治疗新鲜的椎体骨折禁忌症椎体后缘骨折破坏者（但目前已可使用网袋填充器进行此类骨折的椎体成形）椎体压缩程度超过75%者骨碎片进入脊髓凝血机制障碍者严重的心肺疾患骨髓炎或全身感染存在者并发症低于10%的病人有骨水泥渗漏至硬膜、压迫脊髓或神经根，导致疼痛增加。肋骨骨折（体位所致）肺栓塞过敏反应（骨水泥）感染邻近椎体骨折操作步骤标记定位进针通道建立通道扩张扩张恢复注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）术中透视下确认骨水泥渗漏与否(术后需行CR检查再次确认骨水泥是否渗漏)闭创特点对人体组织损伤小，出血少操作简便，术程短局部麻醉风险小，并发症少恢复快，效果明显早起活动多发性骨折病椎的选择为获得良好的疼痛缓解，手术必须针对疼痛源性椎体。确定病椎的方法有以下两点：1.体查脊柱叩痛点与X片或CT上的骨折节段一致；2.MRI的T1低信号影（水肿）及T2加权像上的高信号影（出血）与X片或CT上的骨折节段一致。上述两点均提示疼痛性椎体的存在，对这些椎体进行成形术后患者的疼痛往往可以得到良好的缓解。麻醉方式1.局麻适用于一般情况良好，单个椎体手术的患者。2.全麻适用于一般情况较差，三个椎体及以上手术的患者。3.静脉麻醉（右美托咪定+适用于一到两个椎体手术的患者，静脉麻醉时间不宜过长，建议在熟练掌握手术操作的情况下使用该麻醉方式。单侧穿刺OR双侧穿刺单侧穿刺创伤小，手术时间短，降低穿刺风险，减少放射暴露和器械费用。双侧穿刺能获得较好的骨水泥填充，且减少每侧骨水泥的注射量，降低渗漏风险。大量临床研究证明，无论是PVP或是PKP，单侧穿刺或是双侧穿刺均能在一定程度上修复椎体的强度和刚度。其差异无统计学意义。对病椎塌陷程度不高，骨折局限在椎体一侧，宜病变侧进针；若病椎一侧塌陷严重，从塌陷侧进针困难，则宜从对侧进针；若一侧椎体的椎弓根破坏，应从椎弓根相对完整侧进针；若病椎呈均匀性的严重塌陷，宜选择双侧穿刺，每侧注入较少量骨水泥就可获得较满意的填充。实际应用中，若术者不能确定单侧还是双侧穿刺，可先单侧穿刺，然后根据此侧骨水泥分布情况再决定是否需要对侧穿刺。骨水泥至少要越过椎体中线，以保证远期效果，否则宜再次对侧穿刺。在单侧穿刺时，应尽量加大外展角，以使穿刺针越过或接近椎体中线，从而使骨水泥能填充到椎体对侧，避免对侧再穿刺。但加大穿刺外展角意味着增加破坏椎弓根内侧皮质的风险。因此，手术不应刻意追求外展角的增加以减少穿刺次数，而应将患者的安全放在第一位。PVP、PKP还是网袋填充器临床研究证实，PVP和PKP均能确切缓解患者的疼痛症状，骨质疏松患者的疼痛缓解率均超过90%，而肿瘤患者的疼痛缓解率也在75%～90%之间，目前网袋填充器应用较少，但目前国内已有报道应用网袋填充器的椎体成形术与PKP疗效相仿。•PVP费用较低，操作相对简单，不需要在椎弓根上反复穿刺建立骨扩张器的置入通道，穿刺相关的并发症较低但PVP是在高压力的条件下向无空间的椎体内注射稀薄的骨水泥，骨水泥渗漏的发生率高达11%~76%，但很少引起临床症状，目前，PVP术中骨水泥渗漏的控制大多是依赖手术医生自身的经验。但是如果病例选择适当，严格操作技术，目前在我国仍不失为一种安全有效经济的方法。•PKP通过骨扩张器在椎体内扩张产生空腔，低压力下向椎体空腔内注射粘稠度较高的骨水泥，总体的骨水泥渗漏仅8.4%，渗漏较局限，无明显临床症状，其安全性较PVP大大提高。但PKP球囊扩张器的价格昂贵，限制了它的临床应用。•相对PKP而言，网袋填充器椎体成形术安全性更高，但费用更加昂贵。•椎体后缘破裂的患者，需选择网袋填充器椎体成形术•胸腰段骨折（主要是T12、L1）椎体压缩有后凸畸形者，需选择PKP•其他大多数病例均可通过PVP术式达到理想治疗效果男性，84岁，L3爆裂骨折，L1压缩骨折男性，71岁，肺癌胸椎转移（T5、T6）女性，61岁，L1压缩骨折女性，81岁，T12、L1、L2VCF