症状学咯血

咯血贠秋丽本节内容一．咯血概念;二．咯血常见病因;三．咯血与呕血如何鉴别;四．咯血的急救注意事项.咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者喉定义1.口腔与鼻咽部2.呕血喉咯血与其它部位出血的鉴别少量咯血有时仅表现为痰中带血；大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。一旦出现经口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血还是咯血是需要医生仔细鉴别的。鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。其次，还需要与呕血进行鉴别。呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。对于咯血与呕血可根据病史、体征及其他检查方法进行鉴别咯血呕血病因肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血肺炎，肺癌，心脏病急性糜烂出血性胃炎出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑，暗红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液反应碱性酸性黑便没有有出血后痰性状常有血痰数日无痰咯血与呕血的鉴别1.支气管疾病炎症肿瘤→粘膜受损，常见有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等2.肺部疾病毛细血管通透性↑常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等，在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核3.心血管系统疾病肺淤血→毛细血管破裂较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。病因4.血液病凝血功能障碍如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等、某些急性传染病(如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等)、风湿性疾病(如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、wegener肉芽肿、白塞病等)5.其他气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。一、支气管疾病1.损伤支气管黏膜2.病灶处毛细血管通透性增高3.黏膜下血管破裂发病机制支气管疾病：支气管扩张症支气管肺癌1.毛细血管通透性增高2.小血管破裂3.小动脉瘤破裂4.动静脉瘘破裂二、肺部疾病肺结核肺部疾病：肺炎1.肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂2.支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂三、心血管疾病二尖瓣狭窄心血管疾病：血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血四、血液病：【临床表现】1．年龄青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟史(纸烟20支／日×20年)者，应高度注意支气管肺癌的可能性。儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。小量咯血：咯血量在100ml/天中量咯血：咯血量在100~500ml/天大量咯血：＞500ml/天、或＞300/次或无论咯血量多少引起患者窒息的称为大咯血2．咯血量咯血量的估计大量咯血主要见于空洞性肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。1.鲜红色：肺结核、支气管扩张症肺脓肿2.暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞3.铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎3．咯血的颜色咯血的颜色4.砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎5.粉红色泡沫样血痰：左心衰竭6.脓血痰：金黄色葡萄球菌1.发热2.胸痛3.呛咳4.脓痰5.皮肤粘膜出血6.黄疸伴随症状1．咯血伴发热多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。2．咯血伴胸痛多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。3．咯血伴呛咳多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。4．咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。5．咯血伴皮肤黏膜出血可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。6．咯血伴杵状指多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。7．咯血伴黄疸须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。咯出的还是呕出的咯血量血的颜色其性状与其他部位有无出血有无心肺疾患伴随症状问诊要点1．确定是否咯血首先须鉴别是咯血还是呕血。注意询问出血有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及其血中有无混合物等。2．发病年龄及咯血性状仔细询问发病年龄及咯血性状对分析咯血病因有重要意义。如青壮年大咯血多考虑肺结核、支气管扩张等；中年以上间断或持续痰中带血则须高度警惕支气管肺癌的可能；中老年有慢性潜在疾病出现咳砖红色胶冻样血痰时多考虑克雷伯杆菌肺炎等。3．伴随症状询问有无伴随症状是进行鉴别诊断的重要步骤。如伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰首先须考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等；伴有呛咳、杵状指须考虑支气管肺癌；伴有皮肤黏膜出血须注意血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。4．个人史须注意有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史及月经史等。如肺寄生虫病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上述病史作出诊断。思考题I.怎样鉴别咯血与呕血？II.咯血的问诊要点？III.咯血的常见病因?