症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄科学声明解读

中国卒中学会科学声明解读规范诊治症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄目录声明背景疾病概念诊断进展治疗进展新数据--中国的卒中疾病负担更加严重！一项中国卒中疾病负担的横断面调查研究,对中国大陆31个省的155个城市和农村进行了入户调查，共覆盖480,687名年龄≥20岁的成人，对中国卒中患病率、发病率、死亡率，以及过去30年的趋势进行了调查。WangWetal.Circulation.2017Feb21;135(8):759-771据此推算，我国每年：•240万新发脑卒中•110万死于脑卒中•1100多万名脑卒中患者存活非心源性缺血性卒中的根本病理基础：动脉粥样硬化中国缺血性卒中亚型CISS分型中国缺血性卒中患者65%存在颅内外动脉粥样硬化GaoS,etal.FrontNeurol.2011Feb15;2:6.症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄是中国缺血性卒中的重要亚型中国国家卒中登记(CNSR)CICAS研究中国国家卒中登记(CNSR)数据显示：大动脉粥样硬化性卒中约占所有缺血性卒中的45%。CICAS研究数据显示：在缺血性卒中与TIA患者中，颅内动脉狭窄的比例占到46.6%。1.中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.2.WangY,etal.Stroke.2014Mar;45(3):663-9.5468/120631335/2864近年发布的相关专家共识&指南规范诊疗方案发布时间专家共识&指南名称2012年症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识2013年症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2014年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014年急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识2015年中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2015年症状性动脉粥样硬化性椎动脉起始部狭窄血管内治疗中国专家共识2015年急性缺血性卒中血管内治疗中国指南中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.但一直缺乏对于症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄的全面系统、更新的专家共识或指南…2017年中国卒中学会发布了最新科学声明中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.发布目的中国卒中学会组织相关领域专家起草科学声明，意在规范此类疾病的评估与管理，推广新的概念及临床医学证据，为临床医师提供可参考的指导规范，为明确未来研究方向提供一定理论依据。科学声明的文献引用标准•PubMed•Ovid•Cochrane数据库选择•相关文献655篇（2000年~至今）文献检索•根据系统综述和荟萃分析优先报告进行筛查，最终应用文献100篇文献筛选中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.推荐意见的分类与证据等级标准推荐意见分类I类有证据和（或）普遍同意给予的程序或治疗是有用的和有效的II类IIaIIb关于程序或治疗的有用性/有效性存在有争议的证据和（或）意见分歧证据/意见的效力支持有用性/有效性有用性/有效性未被证据/意见很好地证实III类证据和（或）普遍同意给予的程序/治疗不是有用的/有效的并且在某些案例中是有害的没有受益－程序/检查没有帮助危害－程序/检查导致过度花费或有害治疗推荐的证据等级A级证据数据来源于多个随机临床试验或Meta分析。用于明确证据等级的参考文献必须提供和引用在推荐意见中B级证据数据来源于1个随机临床试验或非随机化研究。用于明确证据等级的参考文献必须提供和引用在推荐意见中C级证据专家共识意见、案例研究或标准的护理诊断性推荐的证据等级A级证据前瞻性、盲法、广泛或具有代表性、完整的评估、筛检方法/参考标准描述充分、筛检结果/研究发现描述充分B级证据包括下列条件中的1个或多个：回顾性、非盲法、样本代表性差、评估不完整、筛检方法/参考标准的描述不足、筛检结果/研究发现的描述不足C级证据包括下列条件中的2个或多个：回顾性、非盲法、样本代表性差、评估不完整、实验测试方法/参考标准的描述不足、实验测试结果/研究发现的描述不足中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.目录声明背景疾病概念诊断进展治疗进展颅内外动脉范围界定颅内动脉颅外动脉颈内动脉C6～7段颈内动脉C1～5段大脑中动脉颈外动脉大脑前动脉椎动脉V1～3段大脑后动脉颈总动脉椎动脉V4段锁骨下动脉起始段基底动脉主动脉弓颈内动脉Bouthillier分段法中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.MelanieJ,etal.JCOM.2016;23(6):267-274.01040203颅内外动脉狭窄中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.定义：颅内/外动脉狭窄是指以上动脉出现一处或多出狭窄率50%-99%的病变狭窄严重程度分级轻度：狭窄率0-49%中度：狭窄率50%-69%重度：狭窄率70%-99%颅内狭窄率计算方法华法林、阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄的随机对照研究（WASID）所公布的计算方法：Ds（病变血管最狭窄处直径）/Dn（病变血管近端正常处直径）颅外狭窄率计算方法NASCET法：通过测量血管最狭窄部分的残余管腔直径，并将其与狭窄远端正常颈内动脉管腔直径进行比较来计算狭窄率症状性脑血管事件指突发的与对应的动脉供血区相匹配的（通常位于显著的动脉粥样硬化性病变的同侧）局灶性神经系统症状，包括一个或多个部位的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作。目前对于症状性脑血管事件的发生时间尚无统一界定。中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.症状性脑血管事件症状性颈动脉狭窄是指既往6个月内相应颈动脉供血区发生急性脑血管事件。而无症状颈动脉狭窄则指近6个月内无卒中、TIA或一过性黑蒙发作。症状性颅内动脉狭窄是指近3个月或6个月内发生的缺血性卒中和（或）TIA，伴有颅内动脉狭窄（狭窄率50%～99%）根据中国缺血性卒中分型标准，诊断颅内、外大动脉粥样硬化性狭窄所致脑血管事件，需除外心源性卒中及其他可能病因如血管炎、凝血异常及肿瘤性栓塞等。易损斑块、易损血管、易损组织•指所有形成血栓倾向较大及容易快速进展的斑块。易损斑块•指存在易损斑块、病理内皮剪切力及异常血流储备分数的血管易损血管•指易损血管支配区域内脑组织，其有较高的发生脑缺血的风（如低灌注、脑血流储备及侧支循环较差）易损组织中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.其病理特点主要包括薄和（或）破裂的纤维帽、大脂质坏死核、斑块表面溃疡及血栓形成、斑块内出血、炎症细胞浸润、新生血管形成等。目录声明背景疾病概念诊断进展治疗进展斑块稳定性及血流动力学影像诊断进展斑块稳定性高分辨磁共振(HR-MRI)分子影像学诊断血管内超声血管内光学相干断层扫描血流动力学病灶远端/近段相对的信号强度比值基于计算机血流动力学的分析方法定量磁共振血管成像压力导丝直接测量中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.HR-MRI有效评估颅内动脉斑块MRIDWIHR-MRI急性脑梗死非急性脑梗死XuP,etal.ExpTherMed.2015Dec;10(6):2424-2428.斑块稳定性检测方法HR-MRI:•不仅可以显示血管狭窄程度、斑块大小和溃疡，还能提供斑块成分（如脂质坏死核、斑块内出血）、纤维帽厚度（薄或破裂的纤维帽、厚纤维帽）和血管壁特征（如钙化、新生血管形成）等斑块稳定性指标。•通过HRMRI检查对动脉斑块的形态学及组成特征进行评价，有助于判断脑梗死病因及发病机制，进而指导缺血性卒中的临床治疗及预后判断分子影像学诊断分子影像学诊断定义：通过靶向造影剂*主动结合于血管壁上特定的分子或者被动聚集于病理组织或细胞等，在分子水平对动脉粥样硬化斑块进展及不稳定的病理过程进行显像，进而获得普通非增强MRI无法得到的血管壁信息。特点：在动脉粥样硬化的早期检测、指导治疗及疗效监测方面具有一定价值。目前主要应用于临床研究。*目前颈动脉的分子影像学临床研究中采用的造影剂主要是超小超顺磁性氧化铁类物质。斑块稳定性检测方法其他评估斑块稳定性的检查方式检查方式特点血管内超声获得整个血管壁厚度的图像，区分动脉管壁的3层结构，识别易损或破裂斑块、管壁扩张性重塑及钙化结节等，用于动脉粥样硬化疾病严重程度的评价、病情监测及指导颈动脉支架的选择和放置。血管内光学相干断层扫描可准确识别斑块组成如脂滴、钙化和纤维成分等，并可直接且定量地分析薄帽纤维斑块、血管腔内血栓、钙化结节及血管炎症等。在支架选择、围术期并发症预测、斑块治疗监测等中亦有重要价值。XuP,etal.ExpTherMed.2015Dec;10(6):2424-2428.斑块稳定性检测方法应用定量磁共振血管成像(QMRA)发现脑动脉血流量下降患者的卒中复发风险升高TIA/脑梗死伴有椎动脉或基底动脉狭窄、闭塞患者的卒中复发风险（QMRA检测血流量）一项多中心队列研究，共纳入82例60天内患TIA或脑梗死的患者，伴有颅内外椎动脉或基底动脉狭窄（≥50%）或闭塞，应用QMRA的方法分析椎基底动脉脑血流。Amin-HanjaniS,etal.JAMANeurol.2016Feb;73(2):178-85.P0.05血流动力学检测方法压力导丝直接测量成功应用于脑动脉狭窄患者狭窄率与血流量呈负相关一项检查技术的可行性研究，来自北京天坛医院的研究小组成功的为20例需接受介入手术治疗的症状性颅内动脉狭窄患者进行微导管测压，并未增加围手术期并发症。MiaoZ,etal.IntervNeurol.2016Jun;5(1-2):65-75.血流动力学检测方法SIR与CFD应用于血流动力学评估中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.血流动力学检测方法推荐意见推荐意见证据等级，推荐级别对于颅内外动脉粥样硬化的易损斑块的评估，需要结合临床症状、分子生物学标志物、影像学检查的结果进行综合判断。在新型诊断技术出现之前，可应用HR-MRI对斑块成分和稳定性进行评估B级证据，Ⅱa类推荐对于椎基底动脉狭窄的患者，应用QMRA技术评估脑血流，有助于判断临床预后B级证据，Ⅱa类推荐应用压力导丝对颅内动脉狭窄病灶的测量技术的安全性、临床意义仍需进一步评估B级证据，Ⅱb类推荐基于计算机血流动力学技术的无创脑血流动力学分析方法，目前尚无统一的标准，其临床意义仍需进一步评估B级证据，Ⅱb类推荐目录声明背景疾病概念诊断进展治疗进展双联抗血小板治疗时限及方案选择其他抗血小板药物的选择个体化降压治疗他汀治疗对斑块稳定性的影响支架治疗/手术治疗CHANCE研究：双联抗血小板治疗无卒中生存率显著高于阿司匹林一项多中心随机双盲安慰剂对照研究，共纳入5170例具有高复发风险急性轻型缺血性卒中或TIA患者，随机分入双联抗血小板治疗组与阿司匹林单药组，比较氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗与阿司匹林单药的有效性与安全性。WangY,etal.NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.双联抗血小板治疗时限及方案选择CHANCE研究：颅内动脉狭窄(ICAS)亚组分析显示有ICAS的患者卒中复发率显著高于无ICAS患者LipingLiuetal.Neurology®2015;85:1154–1162CHANCE研究的一项亚组分析，共纳入1098例有MRA的CHANCE研究患者，608例(55.8%)有颅内动脉狭窄（ICAS），481例(44.2%)无ICAS，比较氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗与阿司匹林单药在有或ICAS患者中的有效性与安全性是否具有一致性ICASvs.无ICASP＜0.0001CLAIR研究：与阿司匹林单药相比，双联抗血小板治疗显著降低患者MES阳性率MES阳性率WongKS,etal.LancetNeurol.2010May