临床实践与医学论文写作

CompanyLOGO临床实践与医学论文写作武汉协和医院心内科CompanyLogo写作科研临床研究生阶段学习三大技能CompanyLogoContents进科轮转前的准备1临床轮转中的注意事项23医学论文的写作技巧CompanyLogo进科轮转前的准备（一）基本理论/基本知识/基本技能——“三基”基础医学课程与临床结合（生理学、药理学、病理学、解剖学等多学科应用于临床）问诊——与病人沟通的能力与技巧(反复心悸的“年青人”的吸毒史例子，“恶性心包积液”的放射史等病史采集)物诊——视、触、叩、听基本临床技能训练（心包穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺等操作）实验室检查和特殊检查结果判读(心电图、心脏超声、X线胸片等）CompanyLogo进科轮转前的准备（二）病例书写规范临床用药规范熟悉医院科室规章制度123熟悉相关卫生法规4CompanyLogo临床轮转的注意事项临床基础缺一不可勤学好问加强交流抓住机遇敢于尝试医患交往医疗安全善于总结勤于笔耕撰写论文厚积薄发CompanyLogo(一)临床基础缺一不可以冠心病的诊治为例(多学科知识的应用)诊断学知识：实验室检查（心肌酶谱、MDM），特殊检查（ECG/UCG）等生理学知识：心肌氧耗，冠脉循环，心电生理等药理学知识：钙拮抗剂，硝酸酯类，β受体阻滞剂、抗血小板、抗凝药物等作用特点及不良反应解剖学知识：冠脉造影及PCI治疗——LCX/LAD/RCA/中间支/对角支CompanyLogo（二）勤学好问加强交流交流是进步的阶梯！善于发现问题，解决问题！别人给予的总是有限的！自己是最好的老师！教授，主治医师进修医生研究生护士实习同学（低钾血症补钾，抗生素应用的例子）CompanyLogo（三）抓住机遇敢于尝试机会总是垂青有准备的人！胆愈大而心愈细,智愈圆而行愈方!!做好相应的理论知识准备，积极争取机会进行有创临床技能操作如胸腔穿刺、心包穿刺、电复律等要有上级医师在场敢于尝试（有时候压力也是动力！）独立值班、会诊、门诊（留有余地）CompanyLogo（四）医患交往医疗安全病历要及时、规范书写，尤其是抢救时要有专人记录进行必要的签字，不要怕麻烦（主动脉夹层、心包填塞的例子）及时请示上级或二线医生，不要自作主张（异丙肾错误肌注的例子）不要盲从经验（高/低钾血症的例子）与患者保持距离，坚持原则（白血病，安置起搏器PT+APTT患者的例子）保护同行（不要在患者面前评论同行）医疗纠纷/事故“举证倒置”“有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰。”——特鲁多医生CompanyLogo（五）善于总结勤于笔耕临床思维的训练——医学的哲学思考开始是怎么想的——入院诊断后来是怎么想的——出院诊断中间发生了哪些变化变化的根据是什么从中找出规律性的东西来诊病如破案经验的积累与沉淀注意追踪患者疾病发生先后与转归的全过程CompanyLogo善于总结勤于笔耕临床资料的积累记录病案摘要：罕见病例、典型病例(如脑瘤类嗜铬细胞瘤发作,膀胱壁嗜铬细胞瘤引发的排尿性晕厥等)多参加专业讲座、学术会议、新进展介绍、读书报告会、专业学会活动建立有价值的危重病例的索引，勤写“住院医生日记”记录专家大查房，全科大讨论，全院会诊，死亡疑难病例讨论等有价值资料收集拍照典型病例的影像资料(心尖球囊样变综合征左室造影的例子)CompanyLogo实例一一例老年心血管患者突发意识障碍引发的思考经过：女，67岁，因“发现血压升高16年，胸闷、气促半月余，加重5天”收住我科。入院查体：T36.5℃，P80bpm，BP145/80mmHg，神志清，颈静脉无怒张，HR80bpm，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺底可闻及细湿罗音，双下肢轻度凹陷性水肿。入院诊断为：①高血压病3级极高危组；②冠心病缺血性心肌病？心功能Ⅲ级；③2型糖尿病糖尿病肾病肾功能不全氮质血症期；④肺部感染。患者一直自服格列本脲5mgtid，二甲双胍2.5mgbid降糖，血糖控制可。入院后给予抗感染，利尿，强心，降糖，改善心肌缺血等治疗后，患者病情逐渐好转。入院第4天下午3点左右，患者却突发心慌、胸闷、大汗，肢体震颤、冰凉，后逐渐出现躁狂、神志不清、胡言乱语。CompanyLogo实例一当时我正好值白班，看过病人，我首先考虑到本专科疾病的几种可能：①高血压急症脑血管意外？当时测血压为160/100mmHg，病理征（－），不是很支持。②利尿剂引起的血电介质紊乱？③冠心病急性冠脉综合征？于是，我下医嘱给予患者吸氧、心电监护，给予硝酸甘油静滴，急查TnI、肾功能血电介质，并请神经内科会诊。神经内科会诊后并未发现明显阳性体征，进一步排除了脑血管意外的可能，建议继续观察病情变化。正当为诊治一筹莫展的时候，我看到了长期医嘱单上的降糖药。突然一个想法一闪而过：会不会是降糖药引起的低血糖反应呢？我赶紧让护士急查了个血糖，果然，结果为2.5mmol/L。于是，我迅速给予患者高糖静脉推注加口服，并监测血糖，约15分钟后患者神志逐渐清醒，情绪平静下来，症状也缓解了。其他结果回报：肾功能BUN12mmol/L，SCr115mmol/L，Na+、K+等离子浓度也在正常范围，TnI（－）。追问患者家属，患者因不满意血糖控制情况，当天午后加服了一次格列本脲。到此，终于确定了本次发病的“元凶”——降糖药引起的低血糖反应。CompanyLogo实例一心得体会：通过对这个病例的诊治过程的反思，我得到以下一些启发：①老年心血管患者往往合并有糖尿病、慢性肾功能不全、慢性肺部疾病等多系统疾病，临床医生必须重视其合并疾病的治疗、考虑要周全；②当老年心血管患者突发意识障碍或神志不清时，我们除了考虑如高血压急症、脑出血，血电介质紊乱等本专科常见原因以外，还应该考虑是否存在低血糖反应、尿毒症脑病、肝性脑病等其他系统疾病引起的可能；③老年人患者在使用降糖药物时，尤其是磺脲类口服药时，一定要重视密切监测血糖水平并加强患者的健康教育，避免低血糖等不良反应的发生。CompanyLogo实例二一例以晕厥后腹痛为首发症状伴TnI升高的肺栓塞诊治体会经过：患者女，63岁，因“晕厥后腹痛16小时”于今天下午3点转至我院急诊室。患者于发病前一天晚11点无明显诱因突发晕厥，约2分钟清醒后感上腹痛，呈持续性，呕吐胃内容物2次，伴轻度呼吸困难。在当地医院行腹部CT检查：提示胆囊炎可能，腹腔少量积液。一月前曾在外院行左下肢静脉曲张外科治疗。急诊化验室资料：血常规：WBC11.68G/L↑，N86.21%↑。血、尿淀粉酶，肾功能电解质基本正常。急诊室初步诊断：腹痛待查：胆囊炎？给与加替沙星积极抗感染治疗，疗效不佳。于晚7点急查心肌酶谱：CK-MB：12.3ng/ml↑；cTnI1.93ng/ml↑；AST69U/L↑；LDH320U/L↑，考虑可能存在心肌梗死而转入我科。查体：T36.5℃，P80bpm，BP118/82mmHg，R22bpm，神清，HR80bpm，律齐，无杂音。腹平，上腹部腹肌稍紧张，剑突下压痛（+），无反跳痛，移动性浊音（-），双肺呼吸音清晰、对称，未闻及干湿啰音。CompanyLogo实例二查ECG提示：①窦性心律；②电轴左偏；③TV1-V4，Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置；TV3R-V5R双肢对称性倒置。初步诊断考虑急性非ST段抬高型心肌梗死可能性大，肺栓塞不能排除。结果次日查D-Dimer阳性。心脏彩超提示：①主、肺动脉增宽，右心增大；②三尖瓣中重度关闭不全。各心室壁未见局限性运动异常。多次复查心电图各导联并无心肌梗死的动态变化。这时诊断就更倾向于肺栓塞了。入院后第4天行肺灌注+双下肢深静脉ECT提示：①“左下肢深静脉血栓形成”可能；②双肺多个肺段血流灌注明显减低。冠脉造影除外冠脉病变。最后明确诊断：1.左下肢深静脉血栓形成；2.急性肺栓塞。给与加替沙星抗感染，低分子肝素钠4000IU皮下注射一天两次；华法令3mg/d抗凝治疗五天后上述症状即完全消失。CompanyLogo实例二心得体会：通过这例病人的诊治，我得到了以下一些启发：①我们必须培养独立思考、综合分析的良好临床思维；尽量避免首诊医师的诊断对我们思维的干扰，更不能理所当然地存在先入为主的思想。本例患者由于同时具有心、肺、腹部三个系统的表现而先后被误诊为“急性胆囊炎”、“急性心肌梗死”，但最终明确为“急性肺栓塞”。故当以上三者均有“元凶嫌疑”时，我们必须综合分析并注意动态观察心电图和心肌酶学等病情演变，及时行相关检查排查。②临床工作必须注意将“一元论”和“多元论”完美结合，进行辨证分析和思考。当临床上一种诊断（如“急性肺栓塞“）就可以合理解释病例的所有症状表现（如“晕厥”、“腹痛”、“TnI升高”）的时候，我们须倾向于只下一种诊断，这就是“一元论”。如果“一元论”无法完美解释所有问题时，我们则需要在主要诊断之外考虑是否合并其他疾病的可能，此即“多元论”。③急性肺栓塞是一种极其凶险的心血管急症，可发生于临床多学科，栓子的大小引起血流动力学变化的不同，决定其临床表现复杂多变。因此，临床医生在注意其常见多发表现（如外科手术史后的呼吸困难等）的同时，也应该对其罕见发病形式（如晕厥、腹痛等）保持警惕。尤其不能排除其诊断时，我们必须早期及时进行筛查，以改善预后。CompanyLogo实例三CompanyLogo实例四CompanyLogo撰写论文厚积薄发要多尝试各种文体的写作！临床论文写作（一）病例分析（回顾性、前瞻性）是对一组相同疾病的有关资料进行分析、讨论的论文,它是临床论文中比重最大、较普遍的论文形式。如《PCI术后冠心病患者双联抗血小板药物治疗安全性随访临床观察》，《15例淀粉样变心肌病的临床特点及诊断思路》等（二）病例报告是指对个别罕见、少见的病例，或常见病出现特殊表现的病例，诊断治疗上有创新的病例，对发病机理、病因等有独特见解的病例，虽难治而治愈的病例的个案报道。慎用“首例报道”、“未见报道”。如《以晕厥后腹痛为首发症状伴肌钙蛋白I升高的肺栓塞一例》等CompanyLogo撰写论文厚积薄发（三）病例（病理）讨论是对疑难病例或病情复杂的病例的诊断、治疗、发病机理进行讨论并将讨论纪录整理成文的医学论文。（四）临床经验体会着重谈经验体会，在严格意义上不能称为论文。也是初学者或医家不可忽视的、较难写好的一种临床医学文章。（五）专题研究总结（大规模、多中心、双盲临床试验或者药物观察研究）CompanyLogo撰写论文厚积薄发医学论文的写作：文献综述（Review）研究论著（OriginalArticles）社论（Editorials）专家述评短篇摘译科普作品学术会议征文CompanyLogo撰写论文厚积薄发文献综述的四大作用：全面了解本领域研究现状和发展趋势提高专业英语水平，能提高归纳、分析、综合能力提高文献检索能力便于课题结题后写论文注意：不要急于发表有新颖、创新好思路的综述！建议课题开始前写一篇相关综述！CompanyLogo撰写论文厚积薄发期刊临床病例报道：苏冠华，陈健，王朝晖.以晕厥后腹痛为首发症状伴肌钙蛋白I升高的肺栓塞一例.中国医师进修杂志.2007，30（3）：77-78.报纸发表：《健康报》、《医师报》、《医学论坛报》苏冠华.当不同检查不同结论时.健康报，第7670期，2006-07-31（5）.苏冠华.抢救病人不能犹豫.健康报，第7907期，2007-07-16（5）.CompanyLogo撰写论文厚积薄发书籍收录病例报道：勤记住院医生日记苏冠华.亚临床甲状腺功能减退.住院医师日记.第1版.北京：人民卫生出版社，2007：87.苏冠华.反复“心悸”的年青人.住院医生日记2.北京：人民卫生出版社.2008.苏冠华.一例老年心血管患者突发意识障碍引发的思考.住院医生日记2.北京：人民卫生出版社.2008.苏冠华.急性主动脉夹层——不能忽视的“不定时炸弹”.住院医生日记2.北京：人民卫生出版社.2008.苏冠华.心、肺、腹“三国大战”：