医政管理

医政管理第一节医政管理概述一、医政管理的概念医政管理通常是指政府卫生行政部门依照法律法规及有关规定对医疗机构、医疗技术人员、医疗服务及其相关领域实施行政管理活动的总和。医政管理工作的实质就是医疗卫生工作的政务管理。医政管理的直接对象是为社会提供医疗预防保健服务的各级各类医疗机构、采供血机构及其从业人员和执业活动。医政管理的主要任务和产出效果是为群众提供质量优良、价格合理的医疗预防保健服务。因此，医政管理工作的成效直接关系到医疗服务的可及性和公平性，直接关系到卫生资源的利用效率和人民群众的健康水平。二、医政管理的基本职能1.制定并监督实施医疗技术人员执业标准、医疗机构管理规定和服务标准；2.负责各级各类医疗机构业务技术指导工作；3.监督医疗机构的医疗质量和服务质量；4.依法监督管理采供血机构的采供血及临床用血质量；5.负责医疗机构、卫生技术人员执业许可的审批工作；6.协助政府及有关部门对重大人员伤亡事件实施紧急救护；7.负责其他相关医疗政务的综合管理。医政管理？医院管理？“大医政”：是指医政工作在管理格局上“纵向到底”、“横向到边”，逐步形成从城市到乡镇、从医院到社区、从医疗到预防、从急救到康复，多层次、多专业、多领域，面向基层、面向社会、面向大众服务的工作新格局。医政管理包括医院管理，是医疗卫生工作的基石，既讲治疗，又讲预防；既讲保障，又讲服务；既讲城市，更讲农村。第二节卫生行业许可制度与准入管理一、概述行政许可是行政主体应行政相对方的申请，通过颁发许可证、执照的形式，依法赋予行政相对方从事某种活动的法律资格和实施某种行为的法律权利的行政行为。其内涵表现在：首先，许可是行政机关或行政主体实施的一种行政行为，实施这种行政行为的依据是法律法规，对我国卫生行业机构、人员、技术的准入来说，就是各级卫生行政部门依法实施的一种行政行为；其次，许可是被动的行政行为，即公民法人或其他组织申请在先，行政机关许可在后；再次，许可是准许申请人从事某种活动的行为。例如，对卫生行业的执业医师准入来说，就是先要经过申请执业医师考试，或按规定条件免试发证，取得执业医师资格，再经合法批准的医疗机构聘用并提出执业注册申请，由相应的县及县以上的卫生行政部门批准统一执业注册，包括从业地点、专业、服务范围等，经过以上过程才能从事规定范围的诊疗及其他卫生服务活动。实施卫生行业准入制度的目的是保证医疗机构、人员、技术的水平达到基本的标准和条件，提供安全有效的诊疗及其他卫生服务，从而保障人民群众的生命健康权益。1997年，在《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中，提出了推进卫生法制建设，要加快卫生立法步伐，完善以公共卫生、卫生机构和专业人员的监督管理为主要内容的卫生法律、法规，建立健全相配套的各类卫生标准。2000年国务院办公厅转发《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》的通知，其中，特别提出：有关部门要建立和完善医疗机构、从业人员、医疗技术应用、大型医疗设备等医疗服务要素的准入制度。同时，还要积极开展医院药品准入制度管理。2004年，我国颁布《卫生行政管理办法》，自此，我国医疗卫生行业行政许可制度进入全面实施阶段，特别是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理条例》等法律、法规、规章的出台，我国卫生行业行政许可制度和准入管理逐步走向法制化、科学化、规范化轨道，有力地推进了医疗卫生服务质量和水平。二、医疗机构许可制度及管理为了加强对医疗机构的管理，国务院于1994年发布了《医疗机构管理条例》，《条例》的核心内容主要是一个规划，三大制度。即区域卫生规划、依据规划进行设置审批、按照基本标准进行执业登记、按照评审标准进行综合评审。建立三大制度:一是医疗机构设置审批制度，即按医疗机构规划设置审批医疗机构。这一关把好了，医疗机构布局不合理、重复投资设置、资源浪费的问题有可能逐步得到纠正。二是医疗机构登记制度。医疗机构执业必须登记，领取《医疗机构执业许可证》。无证不得从事医疗活动。该制度有利于保证医疗服务质量，也有利于对医疗机构实行行业管理。三是医疗机构评审制度。这是对医疗机构的执业活动、服务质量进行综合评价的重要措施。其可以促使医疗机构的管理走上标准化、规范化和法制化的轨道。三、从业人员准入制度及管理在医疗卫生机构从业的卫生专业技术人员主要包括执业（助理）医师、护士、医技人员和药学（剂）人员等。1993年卫生部颁发了《中华人民共和国护士管理办法》，实行护士执业考试注册制度，1994年1月1日起施行。护士执业考试每年一次，实行一次性考试注册，通过考试并注册后两年有效，两年期满继续从事护士工作，须在期满前60日内进行校验注册（连续注册）。未通过护士执业考试注册者一律不得从事护士工作。1999年5月1日施行的《中华人民共和国执业医师法》对执业（助理）医师的考试、医师资格认定、执业注册有了明确的法律规定，未经许可批准，不得从事医师职业。国家执业医师考试分为二级四个类别，即执业医师资格考试和执业助理医师资格考试二个级别，每级考试为临床医师、口腔医师、公卫医师、中医医师四个类别。医师行业准入制度的实施可分为五个环节，即报名资格审定、实践技能考试、综合笔试、医师资格认定和执业注册五个环节，其中前三个环节的目的是为了获取执业（助理）医师资格，当持有执业（助理）医师资格证书者被合法的医疗机构拟聘用，并按分级管理原则向卫生行政部门申请注册，经批准后方可执业开展规定范围的诊疗活动或其他卫生服务。四、医疗卫生技术应用准入制度及管理卫生技术准入管理制度是指国家为保护和促进人民群众健康，制定有一定强制性、规范性的卫生技术评估、卫生技术准入和卫生技术应用的规章制度。它主要包括应用循证医学原理和方法，对卫生技术的安全性、有效性、经济性和社会伦理适应性等方面进行系统评估，提出卫生技术应用、推广或淘汰的建议。医疗技术分类第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：①涉及重大伦理问题；②高风险；③安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；④需要使用稀缺资源；⑤卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。（如：人体器官移植）五、大型医疗设备配置准入制度及管理大型医疗设备的配置准入制度是加强卫生资源配置宏观管理，加快实施区域卫生规划，调整和控制卫生资源的存量和增量的重要措施。大型医用设备是指列入国务院卫生行政部门管理名目的医用设备，以及尚未列入管理名目、省级区域内首次配置的整套单价在500万元以上的医用设备。其管理实行配置规划和配置证制度。即必须首先取得相应卫生行政部门颁发的配置许可证才能购置，且配置必须符合国情和区域卫生规划。大型医疗设备如CT、伽马刀、医用加速器等，集中了高能物理、计算机、精密仪器、微电子等高新科技，其研制费用大、价格昂贵。因此，大型医用设备的研制、生产能力已成为一个国家综合实力的体现。作为卫生行政部门的职能之一要严格审批大型医疗设备的配置，调整现有设备分布、提高使用效率。各医疗机构必须执行国家和省的大型医疗设备配置准入原则；重视引进合适的大型医疗设备，避免盲目引进配置高、精、尖设备；注意设备引进配置的方式要符合国家的有关政策规定，如贷款方式、合作方式、营利或非营利目的等；要及时进行设备使用监测和更新，淘汰不适用设备，包括对医患双方可能造成潜在危害的设备。六、医院药品的准入制度及管理药品监督管理行政部门是药品准入控制的行政执法部门。但卫生行政部门也要行使对医院药品准入控制监督管理职能，医疗机构要严格执行药品管理方面的各项法律、法规和规章。主要的法律、法规和规章有：《药品管理法》（2001年）、《药品生产企业质量管理规范》、《药品临床试验管理规范》（1999年）、《医疗器械监督管理条例》（2000年）、《处方药与非处方药监督管理办法》（试行，1999年）等，国务院和国家药监局并分别对麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、血液制品、生物制品、戒毒药品等制定了专门的管理办法和管理条例。为了加大实施卫生行业准入制度的力度，必须把握好以下几点:一是要求卫生行政部门等监督管理部门和各级各类医疗机构相关领导及人员认真学习卫生行业准入有关的各项法律、法规，掌握精神实质，并坚决执行；二是财政要增加经费和投入，保证卫生部门加强监督管理，严格执法，对非法行医、无证行医、弄虚作假及包庇纵容等违反法律法规者严厉查处；三是对医疗机构、从业人员、医疗技术应用、大型医疗设备、医院药品使用等五项医疗服务要素准入制度齐抓共管，并突出阶段性重点，这样能使准入控制取得最大成效，真正起到保证医疗服务质量和医疗安全的作用；四是要将实施医疗卫生准入制度、继续教育制度、专业技术职务评审制度结合起来抓，通过抓准入、重教育、促水平的整体过程，使卫生服务质量和水平不断提高，满足人民群众卫生服务需求。第三节医疗质量控制与管理一、医疗质量的含义医疗质量是指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活服务满足病人预期康复标准的程度。基本含义：“安全、有效、方便、价廉”。医疗质量主要包括以下内涵：1.诊断是否正确、及时、全面；2.治疗是否有效、及时、彻底；3.疗程的长短；4.诊疗过程中是否造成病人超限度的损害，有无合并症和院内感染发生；5.机会成本、边际成本与医疗费用的合理性；6.服务态度与病人满意度。二、医院质量管理工作的特点一是强调病人受益——病人满意不等于病人受益；二是重视前瞻措施——预防为主的思想；三是关注实际效果——病种分类和结合成本的质量控制；四是技术力量整合与群众参与——强调集体精神及协作；五是运用内力和借助外力共同促进——院内建立质控体系；外部接受社会监督和同行评审。三、医疗质量控制体系医疗质量控制体系包括质量控制的标准、机构和措施三个方面：（一）标准与目标标准与目标的设定就是控制内容，通常有以下几种形式1.诊疗规范、技术常规、管理制度（监督评价标准及依据）；2.重点环节的质控（如麻醉、院感、药品等）；3.单病种质量控制（疗效、住院日、费用为监测指标）（二）系统与机构系统与机构的设定就是由谁来控制。质量管理组织可采用常设机构与非常设机构相结合，专兼职人员相结合，并做到职责明确、运转协调，以保证实现所有质量控制活动的需要。（三）过程与措施过程与措施就是如何控制。质量控制活动的过程包括标准、监控、考评、反馈、奖惩、改进等环节与步骤。质量控制过程即防止和纠正缺陷的过程，质量管理正是通过控制活动的循环往复实现质量的保证和提高。医疗质量的全过程控制和动态管理应注意基础质量、环节质量和终末质量的综合控制。1．基础质量的前馈控制以人为单元，以素质教育、管理制度、岗位职责的落实为重点。2．环节质量的实时控制以病例为单元，以诊疗规范、技术常规的执行为重点。3．终末质量的反馈控制以病种或科室为单元，以质量控制指标的统计分析及质量缺陷整改为重点。四、医疗质量管理的现状与问题（一）管理层面需要重点解决的四个问题意识观念与管理核心的问题；管理规范与评价标准的问题；质控组织与考评机构的问题；奖惩手段与监管力度的问题。（二）当前医疗质量管理具有共性的突出问题1．三级查房与病史质量问题查房频次及时效性问题；三级查房职责不清、重点不突出的问题；大病史书写的问题；病程记录单调雷同的问题；上级医师“动口不动手”的问题；医嘱制度执行不严的问题等。2．过度服务与诊疗行为的合理性问题过度服务拉动需求在医疗费用增长中的“贡献”占有相当的比重。不合理行为的主要表现：药品生物制品的不合理使用（抗菌素高档多联使用、延长疗程、预防性使用过滥、未开展药品不良反应监测和临床用药指导工作等）；不合理检查（指征掌握过宽、重复检查、体检的随意性、非必要的扩大项目）；无效住院日；手术指征掌握与术式选择的问题等。3．医疗纠纷与安全管理问题1）现状：“四多一难”，即纠纷多、赔偿多、诉讼多、暴力维权多，处理难。2）原因：包括非医源性因素——