术后疼痛的治疗

术后疼痛的治疗术后疼痛治疗目前仍不完善•对165项国际性研究的调查显示1–中-重度疼痛（静息时）29.7%–中-重度疼痛（活动时）32.2%–重度疼痛10.9%•美国的一项调查（250例患者）显示2–即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛36~80.0%–中度，重度或极度疼痛65.0%1DolinSJetal.BrJAnaesth2002;89:409–232ApfelbaumJLetal.AnesthAnalg2003;97:534–40手术类型疼痛综合征发生率截肢术幻肢痛30-81%开胸手术**开胸术后疼痛(PTPS)50%乳腺手术**乳腺切除术后疼痛(PMPS)疤痕痛11-57%幻觉痛13-24%上肢肩部疼痛12-51%胆囊手术胆囊切除术后疼痛(PCS)3-56%腹股沟疝**腹股沟痛总体为11.5%(0-37%)术后慢性疼痛-回顾性调查**样本量50例的研究被排除在外**术后疼痛程度作为最重要的预测因素PerkinFMandKehletHAnesthesiology2000;1123-1133PCA在术后疼痛中的应用：一项系统性回顾截止至2000年1月，关于静脉PCA与采用皮下注射、肌肉注射或静脉注射相同阿片类药物的随机对照研究共32项研究:22项使用吗啡(n=1139)，五项使用哌替啶(n=682)，3项使用氰苯双哌酰胺(n=184)，1项使用环丁甲羟氢吗啡(n=47)，1项使用曲马多(n=20)副作用静脉PCA对照组呼吸困难(RR10/min)1.6%(332)1.1%(367)低氧血症(SaO290%)15.2%(92)18.2%(88)恶心19.0%(252)22.5%(253)呕吐18.1%(83)20.5%(83)恶心和/或呕吐30.9%(440)31.1%(450)过度镇静25.7%(261)30.6%(258)瘙痒17.9%(263)15.1%(284)尿潴留17.9%(220)19.1%(220)WalderBetalActaAnesthScand2001;45:795-804围手术期疼痛治疗不足治疗不足的原因医患双方均认为：手术后出现中-重度疼痛是正常现象，仅少数人相信止痛药会解除疼痛疼痛方法的单一性手术后疼痛疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛•持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛•持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)术后疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉4.感知感觉到疼痛必要完善的术后镇痛疼痛的规范化管理一、急性疼痛服务组织(APS)其工作范围包括治疗手术后痛，创伤痛和分娩痛；推广相应的知识教育；减少副作用，提高患者满意度。•人员来源：麻醉医师负责或麻醉医师指导，由监护病房和病房护士参加，也可吸收经管医师参加。急性疼痛服务组织(APS)•麻醉医师选择镇痛方法，通知APS，PICU护士或病房护士准备药物、设备、登记和标准化镇痛技术；患者转入病房后，PICU医师或护士向病房护士交接，由病房护士监测镇痛效果。APS小组成员应定期巡视患者，检查医嘱执行和镇痛设备运行情况，评估镇痛质量和副作用，及时处理相关问题。最完善的止痛(VAS0～1分)，最小的副作用，最佳的躯体功能，最高的生活质量是疼痛治疗的目标。急性疼痛护士的角色-APN*每天查房（所有外科病房）评估疼痛程度并在病历中记录（VAS≤3）解决一些技术问题（PCA，硬膜外镇痛）将问题反映给相关麻醉医生（外科病房与麻醉医生之间的纽带）•对病房护士进行床旁指导*麻醉护士二、给药途径和方法•口服给药•经皮下给药•经鼻和经直肠给药•术后止痛最常用的途径是经静脉或经硬膜外给药•多模式镇痛给药方法•PCA参数的调节：•负荷给药剂量：要求能迅速覆盖术后出现的疼痛，在术中采用短效阿片药如雷米芬太尼和舒芬太尼的患者尤为重要；•持续或背景给药剂量：要求能维持药物的效应室浓度，达到持续镇痛；•冲击给药剂量：要求药物快速起效，能制止暴发痛又不致引起过度副作用•锁定时间：要求给予冲击剂量后有一不应期，保证药物达到最大作用仍无效后，才能进行第二次冲击。给药方法•药物剂量对比：哌替啶100mg=曲马多100mg=吗啡10mg=阿芬太尼1mg=芬太尼0．1mg=舒芬太尼0．01mg=帕瑞昔布4omg。但非甾体消炎药有封顶效应，超过常规剂量能增加副作用给药方法•曲马多最大剂量400—600mg，否则也易导致5一羟色胺综合征等严重副作用。常用的吗啡负荷量为2～5mg，维持量为25—40mg／24h，冲击量为日总剂量的1／8—1／12，锁定时间15min。曲马多和其他阿片类药起效快，锁定时间为5—6min。对高脂溶性药物如芬太尼，应采用低背景剂量或不背景剂量，以防药物随给药时间延长而蓄积。非甾体消炎药帕瑞昔布、氯诺昔康、氟比洛芬酯也应以一次次冲击给药方式为主。硬膜外PCA(PCEA)的优点包括1、胸部PCEA有助于减轻交感神经的过度兴奋，减慢心率，降低心脏后负荷有助于改善心肌血供，防治心肌缺血的发生。2、下肢手术后PCEA则可加速下肢血流，减少深静脉血栓的发生。下肢和下腹部手术，可更好地制止术后过强的应激反应，有较静脉PCA更好的止痛效果。3、PCEA呼吸抑制的发生率低于静脉PCA，价格较低也是其优点。PCEA的缺点包括1、罕见但可导致永久性脊神经功能损害的硬膜外血肿或脓肿，药物或穿刺损伤所导致的脊神经损伤。2、其他副作用还包括运动乏力，阻滞范围内感觉麻木，排尿困难，瘙痒，恶心呕吐，导管移位，药物过敏，药物全身反应，褥疮等。PCEA常用配方•常用的局麻药为0．0625％～0．20％罗哌卡因，•0．05％～0．15％布比卡因或左旋布比卡因，也可用氯普鲁卡因或利多卡因。•阿片药为0.2—0.6μg/ml舒芬太尼，2～5μg/ml芬太尼，吗啡(较少用)等。•常用负荷给药4～8ml／h，锁定时间30min，单次冲击剂量3—5ml，也可持续给0.2％罗哌卡因0．1—0．4mg／(kg·h)。其他药物包括可乐定，氟哌利多和丁丙诺啡。三、多模式镇痛，超前镇痛和靶向镇痛•导致伤害性刺激和疼痛的机制复杂，没有一种药物对所有机制起作用，甚至产生一定镇痛作用，不等于制止了伤害性刺激所导致的不良影响。另一方面，尚无一种止痛药没有副作用。故联合使用作用机制不同的药物或采用多模式药物联合止痛，可降低单一药物的剂量从而降低了药物副作用的发生率和严重程度，同时因药物的止痛作用相加或协同，可增进止痛和抗伤害效果。多模式镇痛(multimodalanalgesia)联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或同,从而达到最大的效应/副作用比。临床上常在下列类型药物之间进行组合：对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类药物镇痛方法的联合应用主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。多模式镇痛的实施轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查如:髋关节置换术子宫切除术颌面外科如:开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射超前镇痛和预防性镇痛术后切皮前术中术后术前术中KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.CurrOpinAnaesthesiol.2006,19:551-555.普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间。从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。超前镇痛（preemptiveanalgesia）预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）围术期常用镇痛药物阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂）钙通道阻滞剂（加巴喷丁、普瑞巴林）α2受体激动剂（可乐定）NMDA受体拮抗剂（氯胺酮、右美沙芬）局麻药（布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）大手术后阿片类镇痛引发：恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留I.MOpioidI.VPCAOpioid010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%恶心镇静EpiduralOpioid21.9%16.2%20.7%呕吐3.4%16.1%14.8%皮疹尿潴留13.4%15.2%BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.阿片类药物带来的临床问题优势NSAIDsNSAIDs的镇痛机制组织损伤或炎症PG疼痛感受器NSAIDs缓激肽causepain×非选择性NSAIDs作用特点•同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1•具有抗炎作用1•无阿片类相关不良反应1•降低运动性疼痛2•多模式镇痛1•胃肠道不良反应，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险1•影响血小板功能，增加围术期出血风险1•封顶效应3•肾脏功能衰竭患者慎用1PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.2GrassJA,SakimaNT,ValleyM,etal.Assessmentofketorolacasanadjuvanttofentanylpatient-controlledepiduralanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.Anesthesiology.1993;78:642-648.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.作用机制临床优势主要限制临床常用NSAIDs非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康塞来昔布注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布备注•原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼痛的镇痛•或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分术后应用NSAIDs•中小手术后镇痛•大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用•大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛•术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用•NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药•缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量•此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用主要指征注意事项NSAIDs常见不良反应不良反应阿司匹林非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂血小板功能不可逆性可逆性改变不影响消化道损伤√√低于非选择性NSAIDs肾脏损伤√√√心血管副作用√√√备注是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于