术后认知功能障碍、谵妄,术后智力退化

病例讨论患者术后烦躁、智力退化黄建成现病史患者，男，46岁，因“右股骨粗隆骨折术后复查骨质愈合不佳10月”入院;10个月前因摔伤致全身多处疼痛、畸形、活动受限于我科住院，入院诊断:1、L1椎体爆裂性骨折、T12棘突骨折;2、右股骨上段粉碎性骨折;3、左尺桡骨远端骨折;4、左腕三角骨骨折;5、双肺挫伤;分别于2015-12-09、2015-12-14行右股骨上段骨折、左桡骨远端骨折切开复位内固定术、L1椎体骨折椎弓根螺休内固定术。术后予抗感染、促骨生长、抗凝、营养支持等处理。现复查发现右股骨粗隆骨折术后骨质愈合不佳，要求再次住院手术。入院后行查体一般情况可，步行入科，跛行步态，心肺检查未见明显异常;左桡骨远端掌侧见手术切口疤痕，淡褐色，局部无明显压痛；腕部桡侧感觉迟钝，1-3指屈伸无力，III级左右，4-5指力弱，II-IV级，夹纸试验阳性，各指被动屈伸无明显受限;腰1水平以远至双侧髂后上棘水平感觉麻木、酸胀，腰部活动轻度受限；右下肢较健侧短缩2cm左右，肌肉较健侧萎缩；髋、膝关节活动度基本正常，肌力明显下降，II-IV级，术梢感觉稍迟钝，血运正常。其他情况既往史:20余年前曾有高处坠落致面部外伤、骑跨伤，现残留有面部畸形、阳萎。平素体健，否认“肝炎”等传染病史，否认高血压等病史，无手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。其他系统回顾未见明显异常。个人史:生于长于原籍，无外地居住史，无吸烟史，偶少量饮低度酒，无药物等其他不良嗜好，（住院期间发现有露阴癖）。婚育史:已婚离异，1女及原配偶均健康。家族史:父母健在，2兄1弟2妹均体健，否认有家族遗传倾向疾病和遗传性疾病。术前检查、检验ECG：窦性心律完全性右束支传导阻滞。胸部X片：心肺未见明显异常。双下肢血管彩超：双下肢动静脉管腔通畅。肝肾功能正常，凝血功能正常，Hb：125g/L。入院7天后进行手术术中麻醉记录单患者46岁，体重65Kg麻醉诱导药：咪达唑仑3mg，舒芬太尼5ug顺阿曲库铵3mg，依托咪酯20mg顺阿曲库铵7mg，舒芬太尼25ug经口置入7#钢丝气管导管术中维持用药：丙泊酚、瑞芬、顺阿曲库铵。术中麻醉记录单术中生命征平稳手术时间326分钟；麻醉时间377分钟；恢复室时间45分钟。总出量3600ml，出血2000ml，尿量1000ml，不显失水600ml。患者术中出入量总入量4365ml，自体血1065ml，人工胶体1500ml，晶体1800ml。术中血气分析术后恢复室血气分析患者术后15分钟后清醒给予拔管，拔管30分钟后观察无异常给予送返病房。回病房10分钟后患者突然出现烦躁，四肢乱动，头部冲撞举动，此时无发热，无气促、紫绀。给予丙泊酚镇静，转ICU观察。术后3小时CT结果：颅内未见明显异常征象术后4小时急查血常规肝肾功能电解质正常凝血功能血小板正常D-二聚体3.06白蛋白28.3g/L葡萄糖10.4mmol/L乳酸66.1mg/LHb93g/L由果推因1.患者为什么会出现烦躁，头部冲撞举动，四肢乱动等行为？2.通过术前访视、麻醉前准备、术中监护等处理能不能避免吗？怎么处理？术后康复情况在ICU给予镇静、消炎4天，患者神志清楚转回病房。术后期间未给予血管活性药物，生命征平稳。12593917285755490血色素Hb血色素Hb患者术后三个月复查，智力退化，记忆不全，忘记了做过手术，智力相当于10岁小孩水平。患者术后一年复查，智力退化至5岁小孩水平。目前在精神病医院治疗。重点2018.04.08术后17个月复查头颅CT：脑组织未见异常密度影，脑室大小及形态正常，中线结构居中，脑沟回未见异常。颅骨未见异常透光线。3.是什么原因导致患者智力退化的呢？4.患者智力退化跟麻醉有关？为什么？由果推因认识术后谵妄第一个问题：术后谵妄？术后认知功能障碍？失血性休克？意识错乱评估法CAM(confusionassessmentmethod)分为4个方面：①意识状态的急性改变,病情反复波动;②注意力不集中或不注意;③思维紊乱;④意识清晰度(除外意识清晰)如果有①和②存在,加上③或④的任意一条,即为CAM阳性,表示有谵妄存在，其灵敏度94%~100%,特异度为90%~95%术后谵妄诊断A级危险因素：认识损害系统功能减退和/或虚弱营养不良(低蛋白血症)感觉障碍酒精导致的相关认知减退推荐手术时间的长短作为术中危险因素推荐评估术后疼痈作为术后危险因素术后谵妄危险因素B级危险因素：高龄（65岁）合并疾病(脑血管疾病包括脑卒中、心血管疾病、外周血管疾病、糖尿病、贫血、帕金森病、抑郁、焦虑及慢性疼痛)术前伴随疾病评分高,如ASA-PS分级，CCI分级,CIAS分级围术期禁食禁饮及脱水低钠血症及高钠血症抗胆碱能药物应用术中出血情况EuropeanSocietyofAnesthesiologyevidence-basedandconsensus-basedguidelinesonpostoperativedelirium.EurJAnaesthesia2017;34;1-230苯二氮卓类药物（如劳拉西泮、地西泮、咪达唑仑等）可增加谵妄发生风险。抗胆碱能药物（如格隆溴铵、阿托品、东莨菪碱、戊乙奎醚等）可引起谵妄和认知功能损害，老年患者尤其敏感，可能与其通过血脑屏障阻断中枢M受体有关。常用抗胆碱能药物的血脑屏障通过率：格隆溴铵阿托品东莨菪碱戊乙奎醚。因此，围手术期使用抗胆碱能药物时应尽可能选择透过血脑屏障少的药物。药物促发因素：术后谵妄（postoperativedelirium，POD）是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24h～72h。——成人术后谵妄防治的专家共识（2014）术后谵妄术后谵妄的发病机制仍不明了—病因学尚缺乏POCD的统一诊断标准。美国精神病学会诊断标准可作为参考⒈对环境的意识减退且有转移集中和保持环境刺激的注意力下降⒉至少出现下列2条a知觉障碍b语言不连贯c睡眠清醒节律失凋d神经运动性活动增加或减少。⒊定向失调和记忆减退⒋临床表现持续数小时、数日有时一天之内亦有波动⒌手术麻醉史。认识术后认知功能障碍1.年龄因素：随着年龄的增加,术后精神障碍的发生率显著增加，老年组(≥60岁)为41.4%明显高于青、中年组。2.患者的性别：中枢神经系统(CNS)是雌激素的主要靶器官之一，在海马等与学习记忆相关的区域存在大量雌激素受体。雌激素保护认知功能，绝经后的妇女雌激素水平降低还影响胆碱能神经元的生长与存活，老年妇女更易发生POCD。3.基础疾病：术前合并糖尿病、高血压、心脏病的病人POCD发生率显著增高。4.手术类型：大手术后更容易出现活动及日常生活方面障碍。5.麻醉方式：以往认为全麻患者术后认知功能障碍发，生率明显高于椎管内麻醉者，而最新研究显示麻醉方法与POCD无明显相关性，无论全身麻醉还是局部麻醉,对术后的认知功能影响较小。诱发因素6.麻醉药物：术前用药中的胆碱能受体阻断药可致与剂量相关的记忆功能损害。7.麻醉手术期间生理状况：手术期间低血压、缺氧可致与记忆有关的海马部位功能受损导致POCD。8.术后因素：术后睡眠质量下降、心房颤动、动脉氧分压的改变、感染,气管插管及住院时间等增加了病人的认知障碍。9.其他术中知晓：可引起严重的情感和精神(心理)健康问题,酗酒、多次麻醉、受教育程度低的患者术后POCD发生率也会增加。诱发因素对术后精神障碍的机理至今仍然不清楚，其中涉及到中枢神经系统、内分泌和免疫系统的紊乱。一般认为术后精神障碍是在老年病人中枢神经系统退化的基础上由多种因素造成中枢神经递质系统的进一步紊乱所引起的急性精神紊乱综合征。1.中枢胆碱能系统功能异常：中枢胆碱能系统的功能随着老龄化而逐渐减退，而麻醉、手术加重了这种退行性改变所致的脑功能障碍。2.体内物质tau-蛋白:研究发现麻醉中低温抑制了磷酸酶活性并继发tau蛋白过度磷酸化，致POCD发生。发病机制3.应激和血中糖皮质激素水平：与认知功能密切相关的大脑皮质特别是海马中存在肾上腺皮质激素受体，在手术、麻醉应激状态下，大量去甲肾上腺素释放可损害认知功能和意识水平。长时间的高水平糖皮质激素可造成海马神原损害，导致海马糖皮质激素受体的减少，经负反馈抑制最终导致海马神经元的永久性损害。4.炎症反应：C-反应蛋白同认知功能有显著的依赖关系，包括注意力、执行功能及记忆力。白细胞介素6、8、a肿瘤坏死因子等与术后POCD的发生具有高度的相关性。发病机制术后认知功能障碍(postoperativecognitivedysfunctionPOCD)是指麻醉手术后患者持续存在的记忆力、抽象思维、定向力障碍，同时伴有社会活动能力的减退，即术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化。POCD的特征是由一般的医疗处理引起而又不属于请妄、痴呆、遗忘障碍等临床类型。按照北美精神障碍诊断和统计手册对认知障碍的分类，POCD属于轻度神经认知障碍。临床表现轻度仅为认知异常，中重度则可出现记忆损害的痴呆，丧失判断和语言概括能力及人格改变等，被认为是阿尔茨海默病前期。术后认知功能障碍充分的术前准备，能降低发生率。患者术前住院天数为7天，有充足的术前准备时间。患者有露阴癖，说明精神方面有缺陷，应当给予适当术前治疗，充足睡眠，必要时术前镇静休息。患者属于翻修手术，要充分备血（外科医生没备血），及时输血补液（总入量4365ml，总出量3600ml，血容量不足）。患者属于翻修手术，而且精神欠佳，尽量安排第一台手术，避免太长的禁食饮时间。术中避免应用抗胆碱能药物、苯二氮卓类药物。2.通过术前访视、麻醉前准备、术中监护等处理能不能避免吗？怎么处理？文献中没有查到直接有关术后智力退化的报道。从新闻上找到3条成人突然智力退化。1.2013年8月，45岁工程师，因为过度劳累，造成大面积脑梗死，导致全身瘫痪，智力退化至5岁小孩水平。2.2016年5月，20岁小姑娘，因为经常在洗头没干就入睡，导致发烧，自身免疫力低下，行为却犹如10岁的孩子，还经常傻笑，被确诊为自身免疫性脑炎；并且在5年前就有一次受凉发烧后出现过言语错乱、傻笑等情况，经治疗后好转。3.2018年8月，29岁男子，因为聚会豪饮，导致酒精中毒，引发缺血缺氧性脑病，现在的智力，相当于婴幼儿时期。3.是什么原因导致患者智力退化的呢？4.患者智力退化跟麻醉有关？为什么？那这患者是什么原因呢？静脉全麻药物(1)丙泊酚可以产生逆行性遗忘γ-氨基丁酸(GABA)A受体是丙泊酚作用的重要靶位丙泊酚对于通过其对5-羟色胺(5-HT)基侧杏仁复合体可能是丙泊酚产生遗忘作用的靶位(2)咪达唑仑低于镇静的咪达唑仑(3mg/kg)即可影响学习记忆5-HT参与了咪达唑仑所致的学习记忆能力受损吸入全麻药物异氟烷与N2O复合麻醉对于老年鼠记忆力的影响较为长久，可以达到麻醉后3周异氟烷和N20全麻可以损伤不同年龄实验动物的学习能力麻醉药物都是短效药物，发挥时间应该较短暂，术中没有缺血缺氧情况术后生命征平稳，所以个人认为这智力退化与患者术前精神病有关。