阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速心内科（赵静）定义：•阵发性室上性心动过速(PSVT)是指连续出现3次以上的房性早搏或房室交界性早搏所组成的异常性心律，多见于无器质性心脏病的年轻人或有风湿性心脏病、冠心病、心肌病及甲亢病人，其特征是心动过速突发突止，轻者感心慌胸闷，重者因血流动力学障碍而出现头昏，甚至意识丧失。诊断依据•(一)症状：症状突发突止，可由运动或情绪激动诱发，多有反复发作史，病史应询问以往是否进行过心电图检查，结果如何，非发作期的心电图表现，是否应用过异搏定，西地兰等药物，疗效如何。•(二)体检发现：发作时心率多在160-240次/分，快而整齐，心音有力，多无心脏杂音，血压正常或稍低。•(三)辅助检查：心电图检查可确诊，QRS波呈室上形，快而整齐，房室折返者多在QRS波后见到逆行的P波，而房室结折返性室上速者QRS波后无P波。•室上性阵发性心动过速常常表现为突然发作，心率增快至每分钟150-250次，可能持续数秒，数小时或数日，心悸可能是唯一的症状，但如有心脏病基础疾病或心率超过每分钟200次，可能表现乏力，头晕，心绞痛，低血压，少尿，呼吸困难或昏厥。体征：心电图特点•主要依靠多导联心电图检查确诊，其心电图特点如下：•(1)异位P波分辨不清，或是房性，或为交界性，有的无P波，有的有逆行P波。•(2)心室率常在160～250次/分钟，按脉搏或心脏听诊都无法测算到。•(3)在心电图上R-R间期均匀整齐。•(4)QRS波群形态和正常窦性的QRS波型一样，间期小于0.10秒。•(5)有ST-T改变，表现为心肌缺血的改变心电图：治疗1.无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药的方法终止室上速2.伴有血流动力学障碍或上述方法无效时可选用同步直流电复律，能量在100-200焦耳为宜，但洋地黄中毒或血低钾者禁用•1、应急处理•(1)卧床休息，保持安静，避免情绪激动和兴奋。•(2)如有服用氨茶碱、麻黄素、异丙肾上腺素之类心脏兴奋剂时，应立即停止服用。•(3)发作时采取刺激迷走神经方法，如：•①深吸气后、屏气，再用力呼气。•②用压舌板或筷子、手指刺激咽喉部使病人恶心。•③压迫一侧眼球即闭眼后用拇指压迫眼球。•④用手指向颈椎方向压迫颈动脉窦，先压一侧10～30秒，如无效再试压对侧。•⑤采取头低位或将面部浸入冰凉水中。•(4)针刺内关穴位也可终止其发作。•2、急性发作的治疗•(1)去除病因。•(2)刺激迷走神经：•①用压舌板刺激悬雍垂诱发恶心呕吐。•②深吸气后摒气，再用力作呼气。•③颈动脉窦按摩;•④压迫眼球，如无专业人员指导不建议行颈动脉窦按摩和压迫眼球。•（3）无心力衰竭者首选药物治疗：•①异搏定。•②西地兰。•③升压药物。•④三磷酸腺苷酶。•异搏定5mg稀释后缓慢静推，无效时可追加，一般总量不超过15mg，有心衰者首选西地兰，首剂0.4mg，稀释后缓慢静推，无效时2小时后追加0.2mg，24小时总量不超过1.2mg。快速静推ATP20mg可终止室上速，但老年人及病窦综合征者禁用。静脉推注心律平75mg或胺碘酮150mg亦可终止室上速发作。(4)伴有血流动力学障碍或上述方法无效时可选用同步直流电复律，能量在100-200焦耳为宜，但洋地黄中毒或低血钾者禁用。•3、预防复发：发作频繁的病人，可手术治疗或选用能控制发作的药物口服，如异搏定，心律平、或胺碘酮维持。并应避免发作的诱因。诱发因素•有些心律失常常有先兆症状，若能及时发现及时采取措施，可减少甚至避免再发心律失常。诱因包括运动、过度疲劳、情绪激动、妊娠、饮酒或吸烟过多等。同时应注意此病在没有根治前不能从事特殊职业，如驾驶、潜水等，以免突然发病时出意外情况。•1.预防诱发因素•常见诱因：暴饮暴食，消化不良，感冒发烧，摄入盐过多，血钾、血镁低等。可结合以往发病的实际情况，总结经验，避免可能的诱因，比单纯用药更简便、安全、有效。•2.稳定的情绪•保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。避免过喜、过悲、过怒。不看紧张刺激的电视，球赛等。•根据自己的心律失常治疗摸索出一套自行控制的方法，当发生时用以往的经验能控制心律失常。并发症•室性阵发性心动过速可出现呼吸困难，心绞痛，低血压，少尿和昏厥，发作持续时间超过４８小时以上可导致心衰或心源性休克，也可出现一些因为手术治疗而产生的并发症：•(1)术中可出现房室传导阻滞(AVB),轻者如Ⅰ度AVB可不影响生活质量，重者如达到Ⅲ度AVB则需要进行处理，如安装永久起搏器。•(2)心房颤动：术中可用直流电转复律终止。2、术后并发症:•(1)Ⅲ度AVB可安装永久起搏器。•(2)心包填塞：术后出现填塞考虑操作过程中在三尖瓣附近操作时累及冠状窦,或冠状窦畸形(如血管瘤等),故术中操作应轻柔准确,术后监测血压，心电图,如有血压下降,立即寻找原因,床旁彩色多普勒协助诊断,如有填塞立即心包穿刺，引流，同时补液处理。阵发性室上速的护理查房个人病史•患者李昌容，女，41岁，入院前2小时，患者无明显诱因突发心悸不适，自诉为心脏跳动感，伴头昏、恶心、胸闷不适，无晕厥黒曚、意识丧失，无呼吸困难等症状，症状持续不缓解，故于第三医院行心电图提示阵发性室上性心动过速。患者因症状持续不缓解故来我院就诊，门诊以“室上性心动过速”收住入我科。患者患病以来，精神食欲睡眠较好，二便无明显异常，体重及活动耐量无明显改变。•既往史：既往体健。否认肝炎、结核、寄生虫等传染病史。否认外伤及手术史、输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。其余各系统回顾无特殊疾病史。•个人史：生于原籍，长期居住于本地，无其它异地居留史，卫生经济条件一般，无毒物射线接触史，否认SARS及其疑似病接触史。否认烟酒等不良嗜好及冶游史。•婚育史：适龄结婚，子女配偶体健。•家族史：否认其它家族性遗传病史检查•1.血小板311*109/L•2.纤维蛋白原定量2.22g/L.•3血红蛋白106g/L.•4平均血红蛋白含量26.7Pg.护理诊断•1心悸：与心气不足有关。•2头晕：与脑窍失养有关。•3有受伤的危险：与心律失常引起的头晕有关。•4恐惧：与患者心悸发作有关。•5焦虑：与缺乏疾病的相关知识，及愈后有关。•6潜在并发症：心衰与休克。•1心悸：与心气不足有关。•预期目标：心悸消失。•措施：•1卧位与休息：心悸发作时卧床休息，头低位休息。监测心率心律脉搏等生命体征，遵医嘱给予快速静脉推注ATP。•2观察心悸发作时是否与情志﹑进食﹑体力活动等变化有关。•2头晕：与脑窍失养有关。•目标：头晕缓解。•措施：•1卧床休息，改变体位时动作缓慢，防止跌倒，避免深低头﹑旋转等动作。•2保持病室清静，避免声光刺激。•3有受伤的危险：与心律失常引起的头晕有关。•目标：住院期间未发生坠床跌倒。•措施：•1心悸头晕时卧床休息，下床活动时给予搀扶，留家属陪伴。•2加设床档，加强生活护理，外出检查时有人陪同。•4恐惧：与患者心悸发作有关。•目标：患者恐惧消失。•措施：•1遵医嘱缓解病人不适等症状。•2做好心理护理，消除其恐惧感，避免不良刺激，必要时给予家属陪伴。•5焦虑：与缺乏疾病的相关知识，及愈后有关。•目标：患者焦虑消失。•措施：•1向病人讲解疾病相关知识，及健康宣教，并予以情志指导。•2嘱患者平淡情志，勿七情过极。•6潜在并发症：心衰与休克。•目标：无心衰与休克发生。•措施：•1.监测心率.心律.脉搏.血压等生命体征。•2.遵医嘱给予ATP静脉快速推住。•3做好病情监护。效果评价•1.病人主诉心悸、头晕症状消失。•2.患者未发生危险。•3.病人精神状态好转。•4.患者基本了解发生阵发性室上速的基本知识和防治方法。•5.未发生心力衰竭及休克。健康指导•1宜以富含营养高蛋白饮食为主，辅以新鲜蔬菜及时令鲜果。食忌辛辣、生冷、肥甘，戒烟禁酒。饮食宜清淡。•2避免诱发因素，如常见诱因暴食，消化不良，感冒发烧，摄入盐过多，血钾、血镁低等。•3应避免发作的诱因，诱因包括运动，过度疲劳，情绪激动，妊娠，饮酒或吸烟过多等，同时应注意此病在没有根治前不能从事特殊职业，如驾驶，潜水等，以免突然发病时出意外情况。•4自我监测：如有心悸头晕等不适时应立即停止活动，卧床休息，如有症状加重或持续不缓解，应立即就医。•5健身：可进行一些轻松愉快全身性活动，如跳交谊舞，做广播操，打太极拳，养鱼，种花，散步，保健操，练气功等。随季节，气候变化调节生活起居，预防感冒。健康指导•6保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。避免过喜、过悲、过怒。不看紧张刺激的电视，球赛等。•7随身携带健康卡。谢谢！