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阵发性房颤的药物治疗策略By益仁堂健康在线房颤•是最常见的持续性心律失常•是充血性心衰和脑卒中的基础•是愈来愈严重的健康问题-总体人群0.3%-0.4%(1:300)-60岁以上人群2%-4%(1:30)-70岁以上人群8%-10%(1:12)房颤的临床意义•快速的心室率-心功能逐渐减退•心房转运功能的丧失-心排量降低•不规则的心室率-心排量降低•血液郁滞状态及心房血栓-全身栓塞和脑卒中房颤的分类首次发现阵发性1,4(自行终止)持续性2,4(不能自行终止)永久性3房颤的分类:1发作通常7天(大多24h);2通常7天;3转复失败或不宜转复;4阵发性房颤或持续性房颤都可能反复发作Ｉ房颤的分类•是否首次发现、有无症状、是否自限等•2次或以上的发作-房颤复发•复发的房颤如自行终止-阵发性房颤•复发的房颤如持续不停-持续性房颤•上述房颤发作的定义为持续超过30s,而非可逆因素所致•继发于AMI、心脏手术、心包炎、心肌炎、甲亢、肺栓塞、肺炎或急性肺部疾病的房颤应分别考虑-基础疾病的治疗+房颤的治疗房颤的治疗-目标•转复并维持窦性心律•不能恢复并维持窦性心律时控制心室率•预防血栓栓塞节律控制VS频率控制-循证医学5个前瞻性、控制的、随机、对照研究•PIAFPharmacologicalInterventioninAtrialFibrillation(pilot)•STAFSTrategiesinAtrialFibrillation(pilot)•AFFIRMAtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement•RACERAteControlversusElectricalcardioversionforatrialfibrillation•SAFE-TTrialSotalolandAmiodaroneForEffectiveness节律控制vs频率控制研究的基本结论•就病残率和死亡率而言，目前节律控制研究的结果并不优于频率控制•对于老年患者伴房颤复发的危险因素、永久性房颤和无症状房颤，节律控制似乎不合适•对于年轻患者、阵发性房颤、无器质性心脏病基础的患者和某些症状性房颤的患者，节律控制仍是第一选择治疗目标的理论基础•尽管目前前瞻性的研究尚未证明节律控制对预后改善的作用，但亦未证明频率控制优于节律控制(AFFIRM等)•许多研究显示，房颤与较高的病残率和死亡率相关(Framingham和Manitoba等)•有证据表明节律控制在控制症状和功能潜力的改善方面优于频率控制(AFFIRM未发表的资料)•心衰患者节律控制获得了较好的生存率(CHF-STAT和AFFIRM)治疗目标的理论基础•节律控制改善了症状如心悸和运动耐量等•节律控制降低了房颤相关的病残率-通过改善血流动力学和减少栓塞并发症•晚近发表的Polishstudy和PIAF亚组研究也证明节控制在改善心功能、提高运动耐量及心率调节方面优于频率控制ACC/AHA/ESC房颤处理指南•证据推荐类别:I类:证据和/或共识认为该处理对患者有效II类:对该处理的效益在证据/或认识上存有分歧IIa:倾向于该处理有效IIb:对该处理的效益缺少证据或认识III类:证据和/或共识认为该处理对患无效，甚至对某些患者有危害ACC/AHA/ESC房颤处理指南•证据的力度分级:A:最强，证据来源于多个随机临床研究B:中等，证据来源于有限的随机、非随机研究或观察性登记C:最弱,根据专家的共识、推荐节律控制的益处•消除症状如心悸、疲乏、气急等•改善运动耐量•防止栓塞并发症•防止心动过速诱发的心肌重构和心力衰竭•控制房颤发作时间，防止心房发生电生理重构•如发作时间48h,可不用抗凝,减少住院时间节律控制的弊端•抗心律失常药物的不良反应•抗心律失常药物的致心律失常作用•常有复发节律控制-药物复律•ACC/AHA/ESC(2001)建议:-多非利特(Dofetilide)口服-伊布利特(Ibutilide)静脉-氟卡尼口服或静脉-普罗帕酮口服或静脉-胺碘酮口服或静脉-奎尼丁口服节律控制-维持窦性心律药物•ACC/AHA/ESC(2001)建议:-胺碘酮(100-400mg/d)(0.6g/d*1月或1.0g/d*1w)-双异丙吡胺(400-750mg/d)-多非利特(500-1000mg/d)(据肾功能、QT调整)-氟卡尼(200-300mg/d)-普鲁卡因酰胺(1000-4000mg/d)-普罗帕酮(450-900mg/d)-奎尼丁(600-1500mg/d)-索他洛尔(240-320mg/d)(据肾功能、QT调整)新发现房颤的药物处理策略新发现的房颤阵发性持续性如无严重症状（低血压、心衰、心绞痛）不需治疗必要时抗凝治疗确认持久房颤控制心率和抗凝（必要时）控制心率和抗凝（必要时）考虑应用抗心律失常药物心脏复律长期应用抗心律失常药物无必要反复发作的阵发性房颤症状轻微或无症状房颤时症状显著抗凝和控制心室率（必要时）不用药物预防房颤抗心律失常药物治疗*抗凝和控制心室率（必要时）*推荐药物见“维持窦性心律的抗心律失常药物选择”维持窦性心律的抗心律失常药物选择基础心脏病？无或轻微有氟卡尼普罗帕酮索他洛尔胺碘酮多非利特双异丙吡胺普鲁卡因胺奎尼丁考虑非药物治疗心力衰竭冠心病高血压胺碘酮多非利特索他洛尔胺碘酮多非利特双异丙吡胺普鲁卡因胺奎尼丁左室壁≥1.4cm不是是胺碘酮氟卡尼普罗帕酮胺碘酮多非利特双异丙吡胺普鲁卡因胺奎尼丁7天的房颤转复的推荐药物药物给药途径推荐类别证据强度已证实有效的药物多非利特口服IA氟卡尼口服或静脉IA依布利特静脉IA普罗帕酮口服或静脉IA胺碘酮口服或静脉IIaA奎尼丁口服IIbB疗效较差或未完全了解的药物普罗卡因胺静脉IIbC地高辛口服或静脉IIIA索他洛尔口服或静脉IIIA7天的房颤转复的推荐药物药物给药途径推荐类别证据强度已证实有效的药物多非利特口服IA胺碘酮口服或静脉IIaA依布利特静脉IIaA氟卡尼口服IIbB普罗帕酮口服或静脉IIbB奎尼丁口服IIbB疗效较差或未完全了解的药物普罗卡因胺静脉IIbC索他洛尔口服或静脉IIIA地高辛口服或静脉IIIC可降低心房除颤阈值的抗心律失常药物•依布利特(ibutilide)•索他洛尔(sotalol)•多非利特(dofetilide)可增高心房除颤阈值的抗心律失常药物•Ic类抗心律失常药物房颤复律药物推荐用法胺碘酮口服住院：1.2~1.8g/d分次给直至总量为10g，然后200~400mg/d维持低血压心动过缓QT延长（罕见尖端扭转室速）胃肠道不适便秘静脉炎（IV）门诊：600~800mg/d分次给直至总量达10g，然后200~400mg/d维持国内：0.2tid＊5~7天，然后0.2bid＊5~7天，然后0.2qd维持静脉5~7mg/Kg，持续30-60min，然后1.2-1.8g/d静脉滴注多非利特口服根据肌酐清除率（ml/min）给药，高于60，0.5mgbid；40-60，0.25mg，bid；20-40，0.125mg，bid；低于20时禁用QT延长尖端扭转型室速需依照肾功能、体表面积大小以及年龄调整用量氟卡尼口服200-300mg低血压快速传导型房扑静脉1.5-3.0ng/Kg持续10-20min依布利特静脉1mg静脉推注，持续时间10min以上，必要时再给1mgQT延长尖端扭转型室速普罗帕酮口服450-600mg低血压快速传导型房扑静脉1.5-2.0mg/Kg，10-20min静脉推注奎尼丁口服0.75-1.5g在6-12h以上的时间分次给药QT延长尖端扭转型室速胃肠道不适低血压选用抗心律失常药物应考虑安全性和患者的临床状况•需综合考虑以下因素:-是否房颤复发(症状)-诱发的可逆因素是否去除-症状是否明显-住院抑或门诊用药-心脏和全身状况-年龄-副反应(致心律失常作用、心动过缓、负性肌力作用、器官毒性及对死亡率的作用等)频率控制•急性发病,心室率过快•药物维持窦性心律失败或未能恢复为窦性心律•老年无症状的患者-以上适于选用以频率控制为主的疗方案频率控制的利弊•利:-改善症状-所用的药物(II类和IV类)不良反应少-不必担心复发•弊:-心律不规则-血流动力学不如窦律有利-需终身抗凝预测自发性转复的临床因素•无器质性心脏病•年龄60岁•房颤持续时间24h频率控制理想的指标•一般认为休息时60-80bpm,日常中等度体力活动达90-115bpm•静息心电图及动态心电图评价•房颤时的心率变异性反映了自主神经的状态，可能具有独立的预后意义(AmHeartJ,1995;129:58-65)控制房颤心室率药物应用方法药物静脉用药口服用药主要副作用负荷量起效时间静脉滴注维持量负荷量起效时间长用维持量地尔硫卓0.25mg/Kg〉2min2-7min5-15mg/h2-4h每天120-360mg分次或缓释片低血压传导阻滞心衰艾司洛尔0.5mg/Kg〉1min5min0.05-0.2mg/Kg/min低血压传导阻滞心动过缓哮喘、心衰美托洛尔2.5-5mg〉2min可重复注入3次5min无4-6h25-100mgBid低血压传导阻滞心动过缓哮喘、心衰普萘洛尔0.15mg/Kg5min无1-1.5h每天30-240mg，分次低血压传导阻滞心动过缓哮喘、心衰维拉帕米0.075-0.15mg/Kg〉2min3-5min无1-2h每天120-360mg或缓释片低血压传导阻滞心衰西地兰（地高辛）0.2-0.4mg每2h一次每天08-1.2mg2h每天0.1-0.2mg每次0.25mg连续1周2h每天0.125-0.2mg洋地黄中毒传导阻滞心动过缓胺碘酮每天0.6每天0.4每天0.25-7天5-7天1-3周每天0.2或更少特殊情况抗心律失常药物的选择•房颤合并心室预激的处理-正确的识别，避免使用房室结阻滞药物-如血流动力学稳定，普鲁卡因酰胺是常用的选择(I,B);其次是依布利特(I,B)、双异丙呲胺(IIb,C)和胺碘酮(IIb,C)(ACC/AHA/ESC指南)-治疗的目的：首选是延长旁道的不应期,其次将房颤转复为窦性心律特殊情况抗心律失常药物的选择•妊娠期房颤的处理-主要是发现和处理基础病因，同时使用频率控制-以地高辛、ß受体阻滞剂、钙拮抗剂控制心室率-所有抗心律失常药物都能通过胎盘，临床已利用此特性治疗胎儿的心动过速-已报道成功使用的药物有奎尼丁、氟卡尼、索他洛尔和胺碘酮;但奎尼丁因其较好的安全记录仍为首选(AmJCardiol,1998;82:58I,AmHeartJ,1990;119:700)特殊情况抗心律失常药物的选择•肥厚型心肌病患者的房颤处理-尚无全面的选用抗心律失常药物的研究-胺碘酮兼有频率控制和节律控制的双重作用，且对LVH患者无明显的致心律失常作用，故较常选用-双异丙呲胺因其负性肌力作用有助于减轻流出道的压力阶差和缓解症状，也可选用特殊情况抗心律失常药物的选择•心脏外科手术后房颤的处理-是心外科常见的并发症，发生率10%-60%,与增高的病残率、延长的住院时间和费用有关-临床研究显示，具有ß阻滞作用的药物(如II类AA、胺、索)均能有效的预防术后房颤的发生-目前II类AA是最常选用的药物;如有禁忌,胺碘酮是最好的选择-处理也应包括频率、节律控制和抗凝益仁堂健康在线Thankyou!