留置针引起静脉炎的预防及处理

留置针引起静脉炎的预防及处理心内科杨柳案例•患者张辉，男，34岁，已婚，因“反复胸闷、气促2年，加重10天”于2018年3月7日入院，诊断为：扩张型心肌病（心功能3级）。医嘱给予0.9%氯化钠32ml+多巴酚丁胺180mg以2ml/h泵入。8日穿刺处血管发红，喜辽妥涂抹，后未重视，宣教不到位，15日穿刺处血管发红并可触及条索样静脉，疼痛不明显，改用硫酸镁+地米+利多卡因湿敷，16日穿刺处红肿面积扩大，上报静疗小组后改喜疗妥或肝素钠软膏涂抹，患肢停止输液。18日症状明显好转。目录静脉血管结构及功能静脉炎的定义及形成机制静脉炎的分级静脉炎的危险因素静脉炎的分类静脉炎的治疗静脉血管结构及功能•最里层单层内皮细胞组成•薄而光滑、减少血流阻力•破坏促使静脉血栓、静脉炎发生内膜•中层平滑肌和弹性纤维构成•具有舒张和收缩功能•损伤修复后血管壁弹性下降中膜•最外层纤维结缔组织构成•有营养血管、神经、淋巴管•支撑和保护血管•穿刺有突破感外膜静脉炎的定义静脉炎是由于长期输入浓度较高、刺激性较强的药液，或静脉内留置刺激性大的管道时间过长，引起局部静脉壁的化学性反应或在输液过程中无菌操作不严，导致局部静脉感染。调查显示：静脉注射的病人80%发生不同程度的静脉炎静脉炎的发生机制静脉渗透性增强白细胞侵润改变损伤局部血小板形成血栓前列腺素E1.E2静脉局部内膜损伤内皮细胞疼痛致病因子第一步第二步静脉炎的发生机制使炎症进一步发展血流缓慢释放组织胺静脉收缩，官腔变窄第三步第四步结果静脉炎的分级INS静脉炎发生率标准计算公式：发生静脉炎的例数X100=外周静脉炎发生率%外周留置静脉导管的总例数INS规定外周短期留置针静脉炎的发生率：为5%或小于5%的范围内静脉炎的分级静脉炎量表等级临床标准0无临床症状1穿刺部位发红，伴有或无疼痛2穿刺部位疼痛伴有发红有或无水肿3穿刺部位疼痛伴有发红有或无水肿条索状物形成可触摸到条索状的静脉4穿刺部位疼痛伴有发红有或无水肿条索状物形成可触及到条索状的静脉，长度大于2.5CM脓液流出静脉炎的分级视觉化的静脉炎评分观测0静脉穿刺部位正常1下列中一项明显：靠近静脉注射部位微痛或静脉注射部位轻微发红2下列中两项明显：静脉注射部位疼痛；红斑；肿胀3所有下列症状均明显：沿着套管路径发生疼痛；硬化4所有下列指征是明显且广泛：沿着套管路径发生疼痛；红斑；硬化；可触摸到条索状的静脉；5所有下列指征是明显且广泛：沿着套管路径发生疼痛；红斑；硬化；可触摸到条索状的静脉；发热静脉炎的危险因素•患者的机体因素和药物本身的刺激作用不可进行干预的：•溶液的PH，渗透压，穿刺部位，输液装置及输液的量和速度，穿刺者的操作技术无菌观念等可干预的：静脉炎的分类化学性静脉炎细菌性静脉炎机械性静脉炎静脉炎化学性静脉炎—原因原因药物因素直接毒性作用药物的酸碱度工型变态反应药物浓度高输入速度快刺激的时间渗透压等等化学性静脉炎——原因酸碱度：血液PH值7.35-7.45，超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜，PH6.0——8.0内膜刺激小。7.35-7.456-88.0强酸4.1强碱9.0PH值不同是药物配伍禁忌的主要原因PH值为4.5的溶液100%诱发严重的静脉炎化学性静脉炎——原因渗透压：溶质浓度低的腔隙中的水向溶质浓度高的腔隙中转移为渗透•血浆渗透压为240-340mOsm/L•285mOsm/L是等渗标准线•渗透压影响血管壁细胞水分子的移动•低渗溶液：240mOsm/L•等渗溶液：240-340mOsm/L•高渗溶液：340mOsm/L药物渗透压5%的葡萄糖250-253mOsm/L0.9%生理盐水308-310mOsm/LTPN1400mOsm/L甘露醇1098mOsm/L5%碳酸氢钠1190mOsm/L50%葡萄糖2526mOsm/L阿霉素280mOsm/L5-FU650mOsm/L环磷酰胺352mOsm/L长春新碱610mOsm/L药物PH及渗透压表化学性静脉炎----预防充分合理地稀释酸碱溶液1合理选择输液工具及输液途径2引路注射及化疗后冲洗3加强输液过程中的监控4护理干预措施5化学性静脉炎----预防充分合理地稀释酸碱溶液注射用水0mOsm/L0.45生理盐水154-155mOsm/L5%葡萄糖250-253mOsm/L0.9%生理盐水308-310mOsm/L利用渗透压最低的溶液稀释药物以降低静脉炎，药物外渗和血栓形成的危险。化学性静脉炎----预防合理选择输液工具及输液途径外周静脉穿刺输液中心静脉穿刺输液外周静脉工具：头皮钢针和静脉套管针中心静脉穿刺工具：CVC、PICC、prot头皮钢针静脉炎发生率29.36%，静脉留置针静脉炎发生率16.51%，PICC静脉炎发生率5.5%。化学性静脉炎-----预防合理选择输液工具用输液途径INS规定：——持续腐蚀性药物治疗，肠外营养，PH值低于5或高于9的液体或药液，以及渗透压大于600mOsm/L的液体不适合经外周静脉短导管实施输液治疗。输液指南规定：——持续刺激性药物和发疱剂药物的治疗，肠外营养液，PH值低于5或高于9的液体或药液，以及渗透压大于600mOSm/L的液体不适合经外周静脉导管实施输液治疗。——头皮钢针可用于单次采取血标本，谨慎用于4h的静脉输液治疗－“钢针零容忍”化学性静脉炎-----预防引路注射及化疗后冲洗1滴注秩序先非刺激性药物再刺激性药物2输液速度据药物性质选择如长春瑞滨快速输入5－FU缓慢输入3化疗前后冲洗化疗前冲管两药之间冲洗结束后冲洗生理盐水化学性静脉炎-----预防加强输液过程中的监控INS规定：护士应具备对静脉炎发生部位进行评估，并决定是否需要护理干预和治疗的能力。护理干预强刺激性药物给药过程中加强监护，床旁守护。预处理静滴20%甘露醇时，在穿刺点及其近心端皮肤浅表血管局部外擦山莨菪碱等，山莨菪碱扩张局部皮肤浅表血管防护甘露醇所致静脉损伤，在穿刺点上方0.5－1cm处沿血管走向敷贴代温炙膏或伤湿止痛膏。机械性静脉炎－原因物理刺激相关因素操作技术：静脉反复穿刺，输送导管过快留置位置不妥：如关节部位微粒物质：玻璃屑，橡皮屑，金属屑，脂栓等使用穿刺工具不当：过大型号导管与细小静脉，留置针留置时间过长等机械性静脉炎－原因相关文献报道•留置72－96h炎症发生率达81.82%，而输注化学药物时，留置时间超过48小时以上，静脉炎的发生率达66.67%－郑海燕等，静脉留置针在肿瘤内科的临床应用和护理。医学院报，2006.31（1）：90－92•静脉越小发生静脉炎的概率越高，出现反应的时间也越早，4小时内发生率达100%－路必琼等老年病人使用浅静脉留置针的血管选择，护理学杂志，2003.13（3）：92－93机械性静脉炎－预防选择合适的柔软材料的穿刺工具合理的穿刺部位及血管的选择必要时可使用手臂固定托或其它固定辅助工具微粒的预防掌握导管留置时间规范操作，提高穿刺技术提高患者自护意识机械性静脉炎－预防•1、选择适合的柔软材料的穿刺工具基本原则：以最适合病人病情的疗程需要的、输液的速度、药物的特性等选择最小、最细、最少腔的静脉穿刺工具。留置针直径与血管直径比例同静脉炎发生率有关，临床尽量选择最小型号留置针，以减少留置针对血管物理刺激，降低静脉炎发生机率机械性静脉炎－预防•2、穿刺部位及血管的选择•选择充盈、弹性好、直、粗、静脉瓣少的血管•组织损伤药物选择前臂最容易穿刺的大静脉•中心静脉途径给药为最佳•3、手臂固定托或其它固定辅助工具•INS标准：当穿刺部位在肢体的弯曲部位时，应使用臂板以利于液体的输入•INS规定：放臂板的方法不能影响对血管穿刺部位的持续监测机械性静脉炎－预防•4、微粒的预防•INS标准：过滤器的使用•输入非脂类液体时，应使用直径为0.2um空隙过滤膜的过滤器可以截留细菌及微粒，并能消除液体中的气泡•输入脂类或全营养液时，使用直径为1.2um空隙过滤膜的过滤器，去除微粒及消除液体中的气泡•输入全血及成分血时，应根据治疗方法的不同，使用具有能减少输入的全血及成分血中颗粒团，微血块或白细胞作用的过滤器。•鞘内注射时，使用带有直径为0.2um，无表面活性剂，可以去除微粒和消除液体中气泡的过滤器•当从玻璃安瓿中抽取药液时，应用带过滤器的钝性针头或过滤抽吸装置机械性静脉炎－预防•4、微粒的预防输液的具体操作环节切割玻璃安瓿：“非易折型”安瓿割据痕小于颈段的1/4，开启前安瓿颈用75%的酒精消毒抽吸药液：避免安瓿倒置，针头置于安瓿的中间尽量减少对瓶塞的穿刺次数，选择合适，锐利的小号针头，使用一次性针头，特别是侧面开口的针头减少微粒的产生尽量减少多种药物联合使用，注意药物的配伍禁忌机械性静脉炎－预防•5、掌握导管留置时间输液指南规定：•外周短导管72－96小时和外周中长导管7－49天应拔除，如疑有污染，出现并发症或结束治疗时应立即拔除，儿童留置的外周静脉导管可到血管内治疗结束，除非有并发症发生（静脉炎或渗出）建议：•静脉输注发疱性强药物留置针当天输液结束后拔除•留置针套管短，在穿刺静脉过细或静脉内留置过短时，不易留置。机械性静脉炎－预防•6、规范操作，提高穿刺技术•动作宜轻柔•提高静脉一次穿刺成功率•穿刺固定牢固•7、提高患者自护意识•做好患者宣教•输液期间穿刺手臂尽量减少活动•告知患者进行自我观察•加强营养很重要哦！细菌性静脉炎－－原因感染所致操作者洗手不彻底无菌技术观念不强皮肤消毒/消毒剂使用不良静脉输液相关物品穿刺技术不当细菌性静脉炎－－预防输液指南规定：•操作前后充分洗手－七步洗手法•操作时不允许佩戴手部饰物，使用假指甲或其它指甲产品•使用手套不能代替洗手•穿刺工具和输液设备最好为螺口连接•应使用无菌纱布或无菌透明，半透明的敷料持续地覆盖在输液工具上•消毒剂擦洗30秒后干燥才能穿刺或更换敷料•严格遵守无菌技术操作•－－做到最大的无菌屏障细菌性静脉炎－－预防穿刺部位使用无菌敷料输液指南规定：纱布敷料妨碍对外周静脉导管和中心静脉导管穿刺点的清晰观察，常规每48小时更换一次纱布敷料与透明的半透膜敷料一起使用，则应视同纱布敷料，每48小时更换透明的半透膜敷料每7天更换一次，敷料的完整性受损时立即更换静脉炎的治疗•一般处理原则---早发现、早处理抬高肢体制动无须全身治疗细菌感染可用抗生素静脉炎的治疗发生静脉炎立即拔除留置针更换穿刺部位，发炎部位可给予局部外敷或物理疗法疑是细菌性静脉炎，通知医生进行导管针与血液培养，作为诊断的依据。若有脓液，应培养脓性液体，需利用无菌棉棒进行。避免再度穿刺已发炎的血管，发炎血管须等到症状完全复原，恢复弹性方可使用。静脉炎的治疗•物理疗法•红外线理疗超短波理疗氧疗法•局部外敷•冷敷法：冷敷能使神经末梢敏感性降低，血管收缩，从而减轻疼痛，减少药物的吸收，可促进有些药物局部的灭活作用，局限损伤部位。适合于化疗及一些非缩血管药物。•热敷法：局部温热敷可以加快外渗药物的吸收与分散，减轻药物外渗所致皮肤伤害。主要用于缩血管药物的早期如去甲肾上腺素、肾上腺素；局部温热敷可减轻机械性静脉炎的症状。静脉炎的治疗•药物治疗•喜辽妥软膏：均匀涂于患处，轻轻按摩3-5分钟，连用3天，能有效改善静脉继发高凝状态,增加局部血流和循环,促进受损组织修复及再生。•肝素钠软膏：具有抗凝血、抗血栓、抗炎等生物活性•百多邦软膏：抗炎•湿润烧伤膏是一种中药制剂具有清热解毒、活血化瘀、生肌止痛作用赛肤润：具有抗氧化、改善微循环静脉炎的治疗•土豆湿敷原理：土豆中富含淀粉、茄碱、龙葵素等，淀粉可加快药液吸收，茄碱、龙葵素有缓肿疼痛、减少渗出作用。静脉炎的治疗•硫酸镁湿敷患处皮肤表面,并加薄膜固定,2~3次/d,连用3d。原理：可使血管平滑肌松弛扩张血管，同时具有高渗作用，能使组织水肿在短时间内消退，从而减轻水肿对局部组织的损伤，达到消炎去肿的功效。•75%乙醇持续湿敷，滴注过程中采用喷雾器将乙醇均匀喷洒在纱布上，使纱布保湿，原理：降低神经末梢的敏感性，从而减轻疼痛，同时降低细菌的活力，制止局部炎症的发生和发展，起到保护血管。静脉炎的