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普外科概念门静脉高压是指门静脉血流受阻、血流淤积、门静脉系统压力增高，继而引起脾大脾功能亢进、食管及胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列症状的临床病症。在门静脉未加阻断情况下所测得的压力，正常值约在1.27~2.35kPa(13~24cmH20)之间，平均为1.76kPa(18cmH20)左右，比肝静脉压0.49~0.88kPa(5~9cnH20)高。门静脉高压症时,压力大都增至2.9~4.9kPa(30~50cmH20)门静脉组成：门静脉位于两个毛细血管网之间：一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦；门静脉和肝动脉之间关系：肝动脉缓冲反应。解剖概要门静脉解剖概要图门静脉脾静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉解剖概要—交通支胃底、食管下段交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支(Retzius静脉丛)门静脉与上、下腔静脉之间交通支1.肝硬化门静脉高压症（肝内型）2.肝前型门静脉高压症3.肝后型门静脉高压症门静脉高压症分型按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为：：门静脉血栓形成：感染或创伤先天性畸形：主干闭锁、狭窄、海绵样变等外在压迫：肝门淋巴结肿大、转移癌等肝动脉与门静脉之间动-静脉瘘形成：窦前：血吸虫性窦后肝窦：Budd—Chiari综合征缩窄性心包炎严重右心衰竭等肝炎后肝硬变病因肝前型肝内型肝后型门静脉、肝动脉小分支之间的交通支在门静脉高压症发病中的作用血吸虫淋巴受阻1.脾肿大、脾功能亢进（单核-吞噬细胞增生）2.交通支扩张:胃底、食管下段交通支3.腹水:（1）门静脉系毛细血管床滤过压增高，组织液回收减少（2）肝内淋巴产生增多+输出不畅（3）白蛋白合成减少（4）醛固酮分泌增加及醛固酮、抗利尿激素灭活减少病理生理1、血象：2、肝功能检查：3、腹部超声检查：门静脉内径≥1.3cm4、食管吞钡X线检查（钡充盈：虫蚀状改变）（钡排空：串珠状负影）5、胃镜检查6、腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影实验室检查1、食管胃底曲张静脉破裂出血2、严重脾大3、肝硬化引起的顽固性腹水并发症根据病人具体情况,可采取:1.药物2.内镜3.介入放射学4.手术:正确掌握适应征及时机主要治疗1、食管胃底曲张静脉破裂出血a、非手术治疗(ChildC)：1)初步处理:输液、输血\防治休克2)血管加压素及生长抑制激素(首选)3)三腔管压迫止血4)内镜治疗：经纤维内镜将硬化剂注入曲张静脉或喷洒组织粘和剂经内镜食管曲张静脉套扎术5)经颈静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS)b、手术治疗1)门体分流术：非选择性分流（门静脉血流完全流入体循环）选择性分流（限制性分流）2)脾切除贲门周围血管断流术控制出血率:95%治疗非选择性分流门腔端侧分流门腔侧侧分流下腔静脉、肠系膜上静脉间桥式吻合中心性脾肾分流1、食管胃底曲张静脉破裂出血a、非手术治疗(ChildC)：1)初步处理:输液、输血\防治休克2)血管加压素及生长抑制激素(首选)3)三腔管压迫止血4)内镜治疗：经纤维内镜将硬化剂注入曲张静脉或喷洒组织粘和剂经内镜食管曲张静脉套扎术5)经颈静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS)b、手术治疗1)门体分流术：非选择性分流（门静脉血流完全流入体循环）选择性分流（限制性分流）2)脾切除贲门周围血管断流术控制出血率:95%治疗远端脾肾静脉分流选择性分流限制性门腔静脉间桥式吻合８～１０ｍｍ1、食管胃底曲张静脉破裂出血a、非手术治疗(ChildC)：1)初步处理:输液、输血\防治休克2)血管加压素及生长抑制激素(首选)3)三腔管压迫止血4)内镜治疗：经纤维内镜将硬化剂注入曲张静脉或喷洒组织粘和剂经内镜食管曲张静脉套扎术5)经颈静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS)b、手术治疗1)门体分流术：非选择性分流（门静脉血流完全流入体循环）选择性分流（限制性分流）2)脾切除贲门周围血管断流术控制出血率:95%治疗1.胃支2.食管支3.高位食管支4．异位高位食管支5.胃短静脉6.胃后静脉7.左膈下静脉贲门周围血管局部解剖贲门周围血管离断术断流术2.严重脾肿大：脾切除术3.肝硬化引起的顽固性腹水：肝移植腹腔—静脉转流术治疗普外科基本信息姓名：张杰性别：男年龄：49岁职业：工人籍贯：甘肃民勤民族：汉体重：85kg身高：172cm婚姻：已婚文化程度：大专入院日期：2016.09.22出院日期：2016.10.28入院生命体征：T：36.5℃P：85次/分R：18次/分BP：104/74mmHg查体：腹平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下可触及2指，质韧，无压痛。1、乙肝病史5年，于入院前半年无明显诱因出现双下肢水肿，伴乏力、腹胀、返酸、呃逆、厌油腻等症状，遂就诊于当地医院，给予螺内酯及氢氯噻嗪口服后水肿消退2、于入院前1月在当地医院体检时行肝脏声像图考虑肝硬化，随后就诊于省人民医院，给予恩替卡韦抗病毒、保肝治疗后好转出院。3、现仍间断出现乏力、伴下肢水肿，为进一步诊疗，特来我院肝病科就诊。现病史1、还原型谷胱甘肽保肝，门冬氨酸鸟氨酸预防肝性脑病2、肝水解肽促进肝细胞再生3、甲硫氨酸维B1退黄4、恩替卡韦抗病毒5、小牛脾升高血细胞等治疗治疗计划2016.10.09，请普外科医师会诊后建议转科行手术治疗。患者诊断为：乙肝肝硬化失代偿期，门静脉高压，脾功能亢进，食管静脉曲张转科记录生化指标对比日期10.0710.1010.13正常范围天门冬氨酸氨基转移酶↑41正常正常5-40U/L血清总胆红素↑37.9↑43.5↑32.63.4-21umol/L血清直接胆红素↑13.1↑13.2↑11.10-6.8umol/L血清间接胆红素↑24.8↑30.30↑21.50-19umol/L血清总蛋白正常正常正常64-87g/L血清白蛋白正常正常正常35-55g/L临床意义天冬氨酸氨基转移酶高，说明存在肝细胞损伤血清胆红素包括直接胆红素和间接胆红素。间接胆红素通过血液运至肝脏，通过肝细胞的作用，生成直接胆红素。肝脏疾病时血清胆红素浓度明显升高，常常反映较严重的肝细胞损害。血清总蛋白降低，蛋白质合成障碍，如肝硬化，术后禁食水，导致摄人不足和消耗增加。血清白蛋白降低，见于肝硬化及其他肝功能严重损害、营养不良。血常规指标对比日期10.1010.13正常范围白细胞计数↓1.86↓2.92（4-10）10^9/L红细胞计数↓3.0↓3.0（4-5.5）10^9/L血红蛋白正常正常120-160g/L血小板计数↓29↓31（100-300）10^9/L中性粒细胞计数↓1.2正常（2-7）10^9/L2/29/2020临床意义白细胞计数：减少，说明脾功能亢进各种原因所致的脾肿大(如门脉高压，肝硬化等)；增多，说明急性化脓性感染，术后病人常见。红细胞计数减少，常见于贫血血红蛋白减少，红细胞生成减少所致的贫血。血小板减少是引起出血时间延长，严重损伤或应激状态可发生出血中性粒细胞：减少，说明脾功能亢进；增多，广泛组织损伤或坏死，术后感染引起。腹部彩超示：1、肝脏弥漫性病变、门静脉增宽2、胆囊壁增厚3、脾脏增大，脾静脉增宽上腹部CT：1、肝硬化、脾大，少量腹水，食管胃底静脉曲张2、肝病胆囊2016.10.17，患者定于今日08:30在全麻下行“脾切除+食管胃底静脉断流术”患者情绪较低落，再三询问手术相关知识术前准备：1、备皮指导患者清洁手术区域2、饮食指导告知患者术前禁食6h，禁饮2h3、用物准备：中单、腹带、便盆、别针、睡衣、口香糖、气球、护理垫、牙具2/29/2020术后床单元的准备2/29/2020手术室•麻醉：全麻气管插管。•体位：仰卧位。于腰部加一海绵垫，使身体保持略后伸的体位。THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY切口•1、左侧经腹直肌切口：适用于脾稍大，无粘连者。如果需探查其他器官或显露不良时，可附加横切口；发现膈面粘连时，可附加上端斜切口，组成胸腹联合切口。•2、左侧肋缘下切口：适用于大脾，而膈面粘连较少者。THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY用物准备常规物品：大包、剖单、手术衣、盆（2包）、剖探、深补、普外特殊、S勾、普外大拉勾一次性用物：吸引连接管、B-P、1#4#7#慕丝、10#20#11#手术刀片、成人套针、20ml注射器、8#橡胶尿管、4-0（22）滑线、灭菌手套、电刀笔其他：无损伤镊、无损伤门静脉阻断钳、长刀头、百克钳手术步骤1、消毒（上至乳头、下至耻骨联合，两侧至腋中线。包括手术切口周围15cm的区域。）2、铺单（治疗巾反折l／4，反折部朝下，按下、上、对、同的顺序铺于手术野，巾钳固定四角，再铺中单，最后铺剖腹单。盖住器械托盘和患者足端，两侧及足端应下垂过手术床缘30cm以下。使切口周围至少六层，其他地方至少四层。）3、开皮(左侧肋缘下切口)THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY4、探查：为慢性疾病做脾切除，要针对术前诊断的病因进行探查，包括脾脏的大小、有无粘连、有无副脾，与周围脏器的关系及脾动、静脉情况等。对肝硬化门静脉高压病例应注意肝的大小、硬化程度、有无新生物，门静脉系统侧支循环多少、有无栓塞形成.THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITYTHEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY5、结扎脾动脉：在胰体尾上缘触及搏动的脾动脉，切开后腹膜及脾动脉稍，分离脾动脉1cm，以直角血管钳从其下缘穿过，自背面引过7号丝线，双重结扎脾动脉。此时结扎脾动脉是为了阻断进脾血流，既能使脾血自脾静脉流入回收,又能使脾脏缩小变软，易于手术操作。THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY游离脾脏6、处理脾结肠韧带：先将结肠脾曲压向内下方，将脾下极向外上方翻开，显露、切断、结扎脾结肠韧带。7、处理脾肾韧带：以右手自脾的外下方将用托起，翻向内前侧，以显露脾肾韧带，沿脾的后外缘腹膜后进行分离，并钳夹、结扎或缝扎血管或出血点。THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY8、处理脾膈韧带：向内、向下牵拉脾脏，显露脾膈韧带。钝性分离，应注意层次，钳夹剪断后缝扎止血，或用电刀切开，随后将脾向内上方托起，以热盐水纱垫填塞脾床止血。9、处理脾上极脾胃韧带：胃膈韧带为胃的浆膜（脏层腹膜）与膈肌的壁层腹膜的连续部分，紧贴后腹膜，切开后便于处理脾上极，胃底上端的脾胃韧带。显露脾胃韧带上段，逐一钳夹、切断、结扎。有的门脉高压巨脾病例，上端脾胃韧带的胃短血管粗而短，难以钳夹和结扎，则可待脾游离、移出切口，牵出胃后再处理，以免大量失血或损伤胃壁。当脾移出后，会显露脾下极未处理的部分脾结肠韧带，可进一步钳夹、切断、结扎，完成脾脏的游离。THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY10、处理脾蒂：显露脾蒂前方，细心解剖、分离脾动、静脉，分别钳夹、切断、结扎，移除脾脏。近端血管庆双重结扎或缝扎。门静脉高压症病例侧支循环较多，可于近端以心耳钳或套橡胶管的小儿肠钳，将脾血管一并钳夹，控制出血。远端血管分别处理后，再移去无创血管钳。如脾蒂背侧血管解剖显示更清楚，则可将脾内翻后，从背侧处理脾动静脉。11、冲洗、止血：取出脾床纱布垫，仔细检查后腹膜、膈面、胃大弯及胰尾等处，如有渗血应结扎止血。门静脉高压者后腹膜侧支血管多，易渗血，可折叠缝合止血。胃大弯部在处理脾胃韧中的胃短时，可能有胃壁损伤或渗血，此时应沿胃大弯缝合胃底浆肌层，以防出血或胃漏。12、用大圆针7#慕丝，取肝活检（及时固定标本）。13、清点所有物品，于左膈下放置引流，常规关腹，抱扎切口。THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITYTHEFIRSTHOSPITALOFLANZH