门静脉高压症业务学习护理查房

第三十章门静脉高压症病人的护理肝胆外科***定义门脉高压症是指当门静脉系统血液受阻、发生瘀滞，引起门静脉及其分支压力增高，继而导致脾大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床表现的疾病门静脉、肝动脉、肝静脉全肝血流1500ml/min门静脉75%肝动脉25%供氧肝动脉、门静脉各50%解剖概要解剖概要门静脉正常压力为13~24cmH2O,平均为18cmH2O，门脉高压时压力升至25~50cmH2O门静脉无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出的阻力形成并维持，门静脉血流阻力增高，常是门静脉高压症的始动因素解剖概要解剖概要门V左支右支小分支肝A小分支肝窦（肝毛细血管网）肝小叶中央V小叶下V、肝V下腔V解剖概要门静脉系位于两个毛细血管网之间，即一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦(毛细血管网)门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支，即胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支解剖概要胃冠状V、胃短V通过食管胃底V与奇V、半奇V吻合，流入上腔V直肠上V与指肠下V、肛管V吻合，流入下腔V脐旁V与腹上、下深V吻合分别流入上、下腔V肠系膜上、下V分支与下腔V分支在腹膜后相互吻合直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支侧支循环分类与病因根据门静脉血流受阻因素所在的部位分肝前型：门静脉主干及属支血栓形成等致门静脉分叉前血流受阻常见病因•成人：肝外门静脉血栓，如脐炎、阑尾炎等感染、外伤；肿瘤外在压迫•小儿：门静脉主干先天畸形，如闭锁、狭窄或海绵样变等畸形分类与病因肝内型：最常见，占95%以上，根据血流受阻的部位分为：窦前型、窦型、窦后型窦前型：血吸虫病性肝硬化窦型、窦后型•肝炎后肝硬化：中国最多见•酒精性肝硬化：西方多见分类与病因肝后型肝静脉及下腔静脉的阻塞•巴德-吉亚利综合症、缩窄性心包炎、严重右心衰病理脾肿大、脾功能亢进充血性脾肿大：最早的病理改变长期充血引起脾内纤维组织和脾细胞增生，继而发生脾功能亢进病理静脉交通支扩张交通支开放、扩张、扭曲，形成静脉曲张食管下段、胃底黏膜下静脉交通支压力差最大，受影响最早、最易发生曲张、破裂和出血直肠上、下静脉丛扩张——继发性痔脐旁静脉、腹上下深静脉交通支扩张——前腹壁静脉曲张（海蛇头征）病理腹水肝功能减退引起低蛋白血症，使血浆胶体渗透压下降促使血浆外渗——主要原因门静脉压升高，毛细血管床滤过压增高，组织液回收减少，漏入腹腔肝窦和窦后阻塞时，肝内淋巴液产生增多，促使大量肝内淋巴自肝包膜表面漏入腹腔醛固酮、抗利尿激素增加和肾小管滤过率下降等，引起水钠潴留临床表现脾肿大、脾功能亢进所有病人均有不同程度的脾肿大，严重的脾下极可达盆腔脾肿大均伴发程度不同的脾功能亢进，引起外周血细胞减少。表现为黏膜及皮下出血，少数容易发生感染，感染后较难控制临床表现呕血、黑便大约半数病人发生，食管胃底曲张静脉破裂出血所致，是常见危及生命的并发症出血部位多在食管下段和胃上端呕吐鲜红色血液，排出柏油样黑便可因失血引起严重休克或肝功能衰竭而死亡易复发，不易自止临床表现腹水1/3病人出现腹水表现为腹胀、气急、食欲减退顽固性腹水难消退大出血引起/加重腹水形成少数病人出现腹水感染、脐疝临床表现其他疲乏、厌食、虚弱无力恶心呕吐、腹泻、营养不良、嗜睡等肝性脑病症状面色灰暗、黄疸、下肢浮肿、胸腹壁静脉曲张、颈胸有蜘蛛痣、肝掌和男性乳腺增生症辅助检查实验室检查血Rt：外周血细胞↓，WBC≤3×109/L，PTL＜70×109/L，HGB↓，HCT↓肝功能：胆红素↑、酶谱变化、低蛋白血症、白/球蛋白倒置凝血功能：PT延长辅助检查影像学检查B超:可了解肝硬化程度、脾是否肿大、有无腹水多普勒超声：可测定门静脉血流量，对确定手术方案有重要参考价值CT：可测定肝体积以推测分流术后肝性脑病发生率MRI：重建门静脉、准确测定门静脉血流方向及血流量，为制定手术方案提供依据内镜检查：阳性率最高、明确病因辅助检查影像学检查食管吞钡X线检查（阳性率70%~80%）充盈时：食管轮廓呈虫蚀状改变排空时：蚯蚓状或串珠样改变处理原则预防与控制食管胃底曲张静脉破裂出血解除脾肿大，脾功能亢进治疗顽固性腹水处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗非手术治疗适应证•有黄疽、大量腹水、肝功能严重受损(C级)的病人发生大出血，应采用非手术疗法•上消化道大出血病因尚不明确者，诊断未明确前先行非手术治疗•作为手术前的准备工作处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗非手术治疗措施（1）补充血容量•建立有效静脉通道，扩充血容量•监测生命体征，严格控制输血速度•肝硬化者输新鲜全血•避免过量扩容，防门脉压力反跳性增高引起再出血处理原则（2）药物止血•首选血管收缩剂或与硝酸酯类血管扩张药合用，常用药物有：垂体后叶素、血管加压素、生长抑素•血管加压素可使内脏小动脉收缩、减少门静脉回血量，降低门脉压，不适用于高血压、冠心病病人•生长抑素能选择性减少内脏血流量，降低门脉压，临床作为首选药处理原则（3）内镜治疗•硬化剂注射疗法•经内镜食管曲张静脉套扎术处理原则（4）三腔二囊管压迫止血•用于对血管加压素或内镜治疗无效的病人•三腔二囊管：一腔为圆形胃气囊（150~200ml）一腔为椭圆形食管气囊（100~150ml）一腔为胃腔（吸引、冲洗、注入药物）牵引重量约为0.25kg三腔二囊管护理首先向胃气囊充气150~200ml→用止血钳夹紧管口→向外牵引三腔管至有弹性阻力→利用滑轮装置在管端悬挂0.25g重物牵引压迫→抽吸胃液观察止血效果→仍有出血→再向食道气囊充气100~150ml→用止血钳夹紧管口置管期间每12~24小时放气一次，每次休息15~30分钟，出血停止24小时后，先排空食管气囊，后排空胃气囊，继续留置于胃内观察24h，如未再出血，口服液体石蜡20～30ml后拔管三腔二囊管护理定时由胃管内抽吸胃内容物，以观察有否继续出血每2～3小时检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压导管三个腔的外口应分别标记清楚密切观察有无出现呼吸困难、面色紫绀、呼吸骤停等窒息的表现。若患者出现上述症状，抽尽两个气囊内的气体，迅速拔出管道，立即抢救，呼吸、心跳恢复后方可重新置管三腔二囊管护理置管期间床边备气管切开包和剪刀，若气囊破裂或漏气，立即剪断三腔二囊管并拉出，以保持呼吸道通畅气囊压迫时间一般不超过3~4天，以免粘膜长期受压出现溃疡，或缺血坏死置管期间应予以禁食，做好口、鼻腔清洁。口、鼻腔滴石蜡油润滑，每天3~5次处理原则（5）经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)•采用介入法经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间置入支架建立通道实现门体分流•适应症:等待行肝移植患者，药物和内镜治疗无效、肝功能差的曲张静脉破裂出血患者处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗手术治疗适应证•无黄疸和明显腹水（肝功能A、B级）病人发生大出血•经非手术治疗24～48小时无效者处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗手术治疗手术方式•分流术•断流术脾切除加贲门周围血管离断术切除脾脏冠状、胃短、胃后、左膈下四组静脉且伴行的同名动脉最有效的断流手术处理原则（二）严重脾大，合并明显脾功能亢进的治疗脾切除术（三）肝硬化引起的顽固性腹水的治疗最有效方法的是肝移植，其他包括TIPS和腹腔-上腔静脉转流术常见护理诊断/问题恐惧与突然大量呕血、便血、肝昏迷及病情危重等有关体液不足与食管胃底曲张静脉破裂出血有关体液过多腹水与肝功能损害致低蛋白血症、门静脉压增高、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加等有关营养失调低于机体需要量，与肝功能损害、营养素摄入不足和消化吸收障碍等有关潜在并发症出血、肝性脑病、感染、门静脉血栓形成、肝肾综合症护理措施（一）非手术治疗护理/术前护理心理护理病情观察：生命体征、IVP和尿量，呕血和黑便情况三腔二囊管压迫止血的护理控制出血，维持体液平衡恢复血容量，纠正体液平衡：迅速建立静脉通路,备血输血,纠正水电紊乱止血药应用与护理：冰盐水加去甲洗胃，按时应用止血药，及时清理呕吐物、排泄物护理措施（一）非手术治疗护理/术前护理预防食管胃底曲张静脉出血术前可输全血，补充维生素B、C、K及凝血因子一般不放胃管，必要时应选细软胃管谨慎插入注意饮食，避免腹内压增高因素控制腹水注意休息，术前尽量取平卧位，补充营养，纠正低蛋白血症限制液体和钠的摄入，每日钠摄入量0.5~0.8g遵医嘱合理使用利尿剂，记出入量，测量腹围和体重护理措施（一）非手术治疗护理/术前护理保护肝功能，预防肝性脑病注意休息与活动，常规给氧改善营养状况：高热量、适量蛋白，丰富Vit遵医嘱给予保肝药物，避免用损肝药物纠正水、电解质和酸碱失衡防止感染保持肠道通畅禁忌肥皂水等碱性液灌肠积极作好急症手术的各项常规准备护理措施（二）术后护理休息与活动断流术和脾切除术后取半卧位；分流术者取平卧位或低坡半卧位(＜15°)，一周后下床严密观察病情生命体征、神志、面色、尿量、引流液等营养支持术后早期禁食，可予TPN，术后24~48小时肠蠕动恢复后逐步恢复饮食护理措施（二）术后护理并发症的观察及护理出血•定时观察血压、脉搏、呼吸及有无伤口或消化道出血情况•膈下置引流管者应注意记录引流液的性状和量，如在1～2小时吸出200ml以上血性液体应告知医师，及时妥善处理护理措施(二）术后护理并发症的观察及护理肝性脑病•分流术后病人须定时测定肝功能并监测血氨浓度，观察患者有无轻微的性格异常、定向力减退、嗜睡与躁动交替，黄疸是否加深，有无发热、厌食、肝臭等肝功能衰竭表现护理措施（二）术后护理并发症的观察及护理感染•遵医嘱及时使用有效的抗生素•引流管的护理•加强基础护理：有黄疸者加强皮肤护理，防止压疮发生；注意会阴和口腔护理•鼓励深呼吸、咳嗽、咳痰，予以超声雾化吸入护理措施（二）术后护理并发症的观察及护理静脉血栓•定时行B超检查明确有无血栓形成•监测血常规和凝血功能•有无腹痛、腹胀和便血•必要时抗凝治疗或预防性抗凝治疗护理措施（三）健康教育饮食指导：少量多餐、规律进食，高热量、丰富维生素，无渣软食肝功能损害较轻者，可摄取优质高蛋白饮食肝功能严重受损及分流术后应限制蛋白质摄入有腹水病人限制水和钠摄入护理措施（三）健康教育生活指导注意休息，一旦出现头晕、心慌、出汗等应卧床休息避免引起腹内压增高的因素保持乐观、稳定的心理状态用软毛刷刷牙，避免牙龈出血指导病人制定戒烟、酒计划定期复诊第三十一章肝疾病病人的护理解剖概要肝是人体最大的实质性腺体重约1200~1500g，约占体重2%大部分位于右上腹部膈下和季肋深面左外叶达左季肋部与脾相邻肝上届相当于右锁骨中线第5~6肋间下届与右肋缘平行解剖概要脏面和前面由左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带和肝圆韧带与膈肌和前腹壁固定脏面有肝胃韧带和肝十二指肠韧带（包含门静脉、肝动脉、胆总管，淋巴管、淋巴结和神经，又称肝蒂）门静脉、肝动脉和肝总管（胆总管）在肝的脏面横沟各自分出左、右干进入肝实质，称第一肝门解剖概要根据肝内血管、胆管的分布规律与肝内分叶自然界线，将肝以正中裂为界分为左、右半肝左、右半肝又以叶间裂为界分成左外叶、左内叶，右前叶、右后叶和尾状叶左外叶和右后叶又分成上、下二段，尾状叶也分成左、右二段肝的显微结构为肝小叶，是肝结构和功能的基本单位生理功能分泌功能：每日分泌胆汁600~1000ml代谢功能：糖代谢、蛋白质代谢、脂肪代谢、维生素代谢、激素代谢生物转化功能凝血功能解毒功能吞噬或免疫功能：产生免疫球蛋白和补体的主要器官储备与再生功能：切除术后6~12个月可恢复原来大小肝脓肿概述肝受感染后形成的脓肿，称肝脓肿根据病原菌不同，分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿临床上细菌性肝脓肿多见细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿系