小儿急腹症鉴别诊断

小儿急腹症(AcuteAbdomen)急腹症定义概念：临床上几类发病急、变化快,须要紧急处理的腹部疾病的总称。急性发作、腹痛为主、腹腔内、非创伤性、外科疾病、外科治疗特点：小儿常见病发病率高易混淆小儿急腹症范围小儿外科小儿内科小儿妇科小儿急腹症鉴别诊断程序三级分析法第一级分析器质性腹痛（外科性腹痛）功能性腹痛（内科性腹痛）外科器质性腹痛病理：局限性器质性病变症状：腹痛的持续性腹检：压痛、紧张、肿物、肠型阳性腹征的固定性治疗：多需急诊手术内科功能性腹痛病理依据：泛化性，功能性痉挛症腹治状：间歇性腹痛检：非固定性阳性体征疗：对症治疗腹痛的鉴别点腹痛时间腹部检查中医辩证功能性腹痛器质性腹痛(内科性腹痛)(外科性腹痛)不足6小时超过6小时无阳性体征腹部喜按固定阳性体征腹部拒按腹痛与发热关系先发热后腹痛先腹痛后发热第二级分析外科器质性腹痛的三大类(一)灶性病变－局限性压痛、肌紧张1.阑尾炎2.美克尔憩室炎3.胰腺炎4.胆囊炎5.卵巢肿瘤蒂扭转(二)肠梗阻－腹痛、腹胀、呕吐、便秘1.肠腔内梗阻(1)肠套叠(2)肠闭锁或肠狭窄(3)粪石性肠梗阻(4)蛔虫性肠梗阻(5)肠肿瘤2.肠腔外梗阻(1)粘连性肠梗阻(2)腹股沟斜疝嵌顿(3)先天性肠旋转不良(4)肠系膜裂孔疝(5)肿瘤压迫(三)腹膜炎－全腹压痛、紧张、肠鸣消失1.局灶性蔓延性－局部炎症蔓延至全腹阑尾穿孔腹膜炎2.原发性血源性－腹水为主原发性腹膜炎原发性胆汁性腹膜炎3.穿孔性－X片显示膈下游离气体消化性溃疡穿孔美克尔憩室穿孔伤寒肠穿孔克隆病肠穿孔4.坏死性一囊肿样闭袢肠型、血性腹水肠套叠肠坏死肠扭转腹内疝闭袢式肠梗阻内科功能性腹痛两大类(一)原发性肠痉挛(肠痉挛症)病因：免疫或过敏症状：多见于学龄儿童腹痛很少超过2小时痛后吃玩正常体征：腹部无固定紧张压痛(二)继发性肠痉挛1、消化道炎症、溃疡、肿瘤、重复畸形2、胆胰管汇合异常3、幽门螺旋杆菌感染4、神经性痉挛：腹型癫痫、腹型破伤风5、血液血管病：腹型紫癜、白血病6、代谢病：克汀病、糖尿病7、慢性免疫病：风湿病、川崎病8、农药中毒及食物中毒引起腹痛的消化系统内科病有：1.急性胃肠炎；2.细菌性痢疾；3.伤寒；4.婴儿肠痉挛；5.急性肠系膜淋巴结炎；6.结核性肠炎及腹膜炎；7.肠蛔虫症；8.胃、十二指肠溃疡病；9.上呼吸道感染；10.大叶性肺炎；11.风湿热；12.过敏性紫癜；13.肾病综合征；14.腹型癫痫。第三级分析引起小儿外科腹痛的具体器官病变小儿急腹症的临床诊断程序一、询问病史小儿外科腹痛的特殊表现儿童表现行走缓慢，身体前屈，手扶腹部，家长背抱，惧怕震动，拒绝蹦跳。婴幼儿表现异常哭闹，烦燥不安，蜷卧不动，颠簸疼痛，越摇越闹，越拍越哭。新生儿表现新生儿急腹症往往与消化道畸形有关，母亲有羊水过多的病史，产前B超是否有肠管扩张。人工喂养的早产儿与新生儿坏死性小肠结肠炎的关联。几乎都有呕吐和腹胀。二、全身检查生命体征：TPRBP心率、心律呼吸音双下肢出血点有诱发肠套叠的可能，须提高警惕。三、腹部检查1、检查前排便、排尿。排除便秘、尿潴留造成的假象。2、充分暴露腹部，解开尿布，裤子脱至大腿中部。避免遗漏嵌顿疝及睾丸扭转。3、体位以仰卧、屈髋、屈膝为好，母亲怀抱位由于小儿脊柱前屈，易造成腹检失真。4、检查顺序改为望、听、叩、触，非病变所在处开始触摸,一般从左下腹开始触摸,渐向右上,右下腹,腹股沟。以一种缓和的方式接触小儿腹部，使小儿易于接受。5、不合作小儿腹部触诊法(1)对比法(2)三层检查法浅层抚摸—皮肤疼痛过敏、张力型肠型中层按压—肌紧张、压痛深层触摸—肿物、深压痛(3)三次检查法第一次：就诊时第二次：常规化验返回后第三次：办好住院或取药后（4）镇静法10%水合氯醛：0.5ml/kg安定:0.3-0.5mg/kg三、辅助检查（一）腹腔穿刺穿刺液分析脓液—腹膜炎血性渗液—绞窄性肠梗阻出血性胰腺炎出血性坏死性肠炎胆汁—胆汁性腹膜炎混浊性液或大便样液—胃肠道穿孔血液—腹腔内脏器破裂出血常规腹腔穿刺的指征腹膜炎腹部闭合性损伤休克型急腹症(二)直肠指检常规直肠指检的指征新生儿急腹症女孩急腹症肠梗阻便血怀疑肠套叠腹部创伤晚期阑尾炎HD瓜子等异物（三）通便（开塞露或灌肠）一般用于疑有肠梗阻,特别是用来排除一些因食物过多而引起的消化不良的腹痛腹胀,以及一些新生儿的急腹症。疑有肠穿孔的病儿不能作灌肠检查四、影像学检查1、病理X线征气腹和液气腹积气肠袢及液平肠淤张腹水钙化包块并非所有急腹症病儿都须采用腹部X片体位：立位片卧位片指征：肠梗阻腹膜炎2、B超检查指征：腹痛女性晚期阑尾炎怀疑肠套叠腹部闭合性创伤肿瘤胰腺3、放射性核素扫描指征：下消化道出血腹部CT、MRI。腹腔镜检查：直视见肝、胆、肠、阑尾、性腺重点内容急腹症鉴别诊断程序的重点：内科腹痛与外科腹痛的鉴别急腹症临床诊断程序的重点：不合作小儿的腹部检查方法小儿急腹症的治疗临床上往往把从出生到三个月内小儿的急腹症称为新生儿急腹症。新生儿急腹症属于危重症，治疗成功的关键在于早期诊断和早期治疗。过去有人认为新生儿不能耐受大的手术，故尽量推迟手术时间。这种观点是完全错误的黏膜屏障缺陷:正常儿童在3月至3岁肠黏膜保护屏障能力最虚弱机械性肠梗阻临床表现为阵发性腹痛,呕吐,便秘及腹胀,有时有肠型或包块,肠鸣音亢进,有气过水声。X线平片有阶梯状液平绞窄性肠梗阻除机械性肠梗阻的症状外,常为突发性阵发性剧烈腹痛起病,很早出现频繁呕吐,早期出现休克,若幼儿表现面色苍白烦躁不安甚至昏迷,有时有呕吐血样物或便血,有时腹部出现包块,腹腔穿刺有血性液体可以明确诊断。常由于术后肠麻痹,腹膜炎,全身性疾病如肺炎、败血症,以及神经系统疾病,胃肠道疾病,电解质紊乱等。一般皆因交感神经受到刺激抑制肠蠕动。表现腹胀,呕吐,便秘,肠鸣音少或无肠鸣音,但麻痹性肠梗阻腹部较软,无肿块,X线平片无液平,为广泛性充气,常结合病史诊断。麻痹性肠梗阻前两种皆须外科紧急手术,后者为内科处理。预后:肠管坏死50%,存活率92%;坏死75%,存活率35%.(满足生长需要的肠管最低限度为25cm加回盲部或42cm无回盲部)医生在诊治病人时，要有“如临深渊，如履薄冰”般的谨慎细心，反复考虑，力戒马虎从事，避免发生难于补救的医疗差错事故。医生的一个小错可能酿成病人一生的伤害，因此要尽量避免出错。其实，无论在哪个行业，决定一个人是不是高手的根本因素不仅仅是技术，技术到了一定的程度，大家都一样，能分出高下的是人的心——爱心、信心和责任心。献给我生命列车上的同行们谢谢！提问交流时间