急性胰腺炎护理查房

急性胰腺炎(护理查房）内容介绍疾病介绍护理问题3病史回顾12护理措施4结果5病史10床患者，孙武，男，48岁，已婚。糖尿病病史4年，高脂血症病史4年。因“突发上腹部疼痛不适半天”入院。现病史：患者自诉昨晚夜间进食油腻食物后，今晨七时许开始出现上腹部疼痛不适，呈持续性疼痛伴阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无畏寒、发热，感腹胀、无腹泻，经适当禁食及休息后症状无缓解，为求治前来我院，追问病史患者8个月前曾因胰腺炎在我院住院保守治疗后出院，我科门诊拟以“1.腹痛待查--急性胰腺炎”2.2型糖尿病3.高脂血症收住院。体检神清，精神差，痛苦貌，T36.8℃;P86次/分；R20次/分；BP130/80mmHg，全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤粘膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，光反射灵敏，颈软，颈静脉无怒张，心肺未见明显异常；腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部腹肌紧张，呈带状压痛，尤以剑突下及左上腹部压痛明显，反跳痛不明显，肝脾肋下未及，未触及胀大胆囊，墨菲氏征阴性，两肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音弱。实验室及其他辅助检查：12月26号14:06生化提示血淀粉酶156u/l，血糖12.86mmol/l。12月27号10:22生化示甘油三酯9.09mmol/l，高密度脂蛋白0.70mmol/l，低密度脂蛋白0.82mmol/l，载脂蛋白-A0.99g/l。10:26生化示糖化血红蛋白比值10.4%。12月29号10:30生化示血糖7.75mmol/l,12：42生化示血淀粉酶73u/l，尿淀粉酶288mmol/l。2015年1月2号9:30生化示血糖5.96mmol/l,甘油三酯2.03mmol/l，高密度脂蛋白0.62mmol/l，低密度脂蛋白2.74mmol/l，载脂蛋白-A0.96g/l。辅助检查诊断及治疗诊断：1、急性胰腺炎2、2型糖尿病3、高脂血症治疗：禁食水、抗炎、解痉止痛（禁用吗啡）、抑酸护胃、抑制胰液分泌、营养支持等对症治疗；定期复查生化、血、尿淀粉酶。疾病介绍☆概念：急性胰腺炎是指多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。☆临床分型：轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）病因常见病因：酗酒、暴饮暴食高脂血症特发性胆石症（包括胆道微结石）病因少见病因：代谢性疾病甲旁亢、高钙血症手术与创伤胆总管探查、括约肌成形术、ERCP后乳头及邻近病变壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻自身免疫性疾病SLE、类风湿性关节炎感染柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、HIV药物磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素其他胰腺分裂、α-抗胰蛋白酶缺乏症化胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少胰酶激活胰腺自身消化发病机制病因胰蛋白酶激活胰酶活化释放淀粉酶激肽释放酶弹力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管损害出血、扩张休克、疼痛胰腺坏死溶血腹膜炎脂肪坏死多脏器损害腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织胰酶受激活释出释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF补体激活凝血-纤溶系统内皮细胞损伤微循环障碍缺血血管通透性增加中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物分解细胞外基质肠管屏障功能失常胰腺坏死炎症重症胰腺炎的发病过程第二次打击肠管屏障功能失调肠菌移位感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症全身性炎症反应（SIRS）中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功能失常（MODS）器官衰竭（MOF）重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制临床表现轻症急性胰腺炎（MAP）腹痛多在暴饮暴食后起病普通解痉药不能缓解弯腰、坐起前倾可减轻主诉重而体征轻恶心、呕吐发热黄疸临床表现重症急性胰腺炎（SAP）腹痛持续、剧烈弛张高热低血压与休克弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻皮肤瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）Cullen征Grey-Turner征并发症（一）局部并发症脓肿假性囊肿坏死感染并发症（二）全身并发症败血症消化道出血ARDS急性肾衰（ARF）心律失常与心衰胰性脑病糖尿病凝血异常血栓形成、DIC水电解质、酸碱平衡紊乱MODS辅助检查实验室检查（血、尿淀粉酶、血清钙）;影像学检查（腹部彩超、腹部X线平片、腹部CT等）血、尿淀粉酶的测定血淀粉酶（S-Am+p-Am）6h后升高，48h下降，持续3~5d正常5倍（Somogyi法）胰型淀粉酶与病情无关尿淀粉酶（Winslow法）12h后升高，高于血淀粉酶，持续1~2w腹水淀粉酶治疗原则禁食水、胃肠减压、吸氧；抗炎、解痉止痛（禁用吗啡）、抑酸护胃、抑制胰液分泌、营养支持等对症治疗；定期复查生化、血、尿淀粉酶等。护理评估1.意识、生命体征、腹部症状体征2.身体状况：局部、全身症状体征、辅助检查3.心里社会支持状况4.健康史：饮食、疾病、手术、外伤、用药、感染等5.营养状况6.并发症情况7.管道引流情况相关护理问题1、疼痛2、营养失调：低于机体需要量3、体温过高:与胰腺炎症、坏死和继发感染有关4、舒适的改变：疼痛、恶心、腹胀5、体液不足5、焦虑、恐惧：与腹痛剧烈及病情进展急骤有关6、睡眠型态紊乱7、知识缺乏：缺乏有关本病的病因和预防知识8、潜在并发症：感染、急性呼吸窘迫综合征（MODS)、急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血症9、皮肤完整性受损护理措施plo1．P疼痛腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻、水肿或出血坏死有关。I（1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，协助病人取屈膝侧卧位，以降低机体代谢率。（2）禁饮食和胃肠减压：多数病人需禁饮食1~3天，明显腹胀者需行胃肠减压。（3）遵医嘱积极给予药物治疗：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶反复、长期使用可导致成瘾。抑制胰腺胰酶药（奥曲肽）。注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。（4）指导病人采取减轻疼痛的方法：安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮肤针刺疗法等。(5)按摩背部，增加舒适感。O12.28患者疼痛缓解，仍有轻微腹痛。2.P有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血、渗出有关。I（1）病情观察：注意观察观察病人生命体征、意识、皮肤温度、呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。（2）迅速建立静脉通道，准确记录24h出入量，作为补液的依据,必要时导尿。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现。（3）维持水、电解质平衡：禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上；注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。（4）防止低血容量性休克：迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。O病人水、电解质平衡、生命体征平稳、无休克发生3.P焦虑与急性腹痛腹胀致严重不适，担心疾病预后有关I(1)关心病人、了解病人需要（2）做好家属沟通、加强陪护（3）帮助病人树立战胜疾病的信心O病人较乐观，积极配合治疗和护理4.P营养失调：低于机体需要量与呕吐、大量消耗有关I(1)观察营养状况（2）给予肠外营养支持（脂肪乳、氨基酸、羟乙基等）（3）血淀粉酶恢复正常，症状、体征消失后可恢复饮食O病人营养适当，恢复进食5.P潜在并发症：MODS、感染、应激性溃疡I(1)吸氧，注意观察患者的呼吸型态（2）检测体温和血白细胞计数，鼓励患者有效咳嗽、咳痰(3)心电监护应用，观察患者血压脉搏大便情况及有无腹膜刺激征（4）鼓励患者翻身，防止压疮的发生（5）给予心理护理，消除患者的消极紧张情绪O患者治疗期间未发生上述并发症。6.P有管道滑脱的危险未予妥善固定，患者烦躁有关I（1）给予妥善固定（2）醒目标示（3）告知患者胃肠减压管的重要性，嘱其勿拔管（4）翻身起床时注意防止管道牵拉O患者住院期间未发生管道滑脱7.p有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关I(1)嘱患者在床上勤翻身（2）疼痛减轻时嘱患者多下床活动(3)患者疼痛严重无法活动时可给予定时翻身拍背（4）保持床单位整洁，及时更换潮湿的衣物（5）加强营养增强机体抵抗力0患者住院期间未发生压疮【健康指导】1．疾病预防知识指导向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程，教育病人积极治疗胆道疾病，注意防治胆道蛔虫。正确认识胰腺炎，强调复发的重要性，出院后4-6周避免抬举和重体力劳动。2．生活指导指导病人及家属掌握饮食卫生知识，病人平时应养成规律进食习惯，避免暴饮暴食。应避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，戒除烟酒，防止复发。3.指导正确服药(如降糖药）4.加强自我观察，出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等及时就诊。预防急性胰腺炎小知识预防急性胰腺炎最好的办法就是管好自己的嘴。多吃低脂低蛋白的食物，忌饱餐。尽量少喝酒，因为酒精中毒在急性胰腺炎的发病中占重要地位。胆石症是急性胰腺炎发病的主要原因之一。在我国，一半以上的急性胰腺炎病人的诱因是胆石症。因此，有胆道疾病的病人要积极治疗。