急性胰腺炎早期肠内营养-1知识

重症急性胰腺炎早期肠内营养治疗陈尔真上海交通大学医学院附属瑞金医院[e-mail]腹痛、误诊为胃炎，自愈轻型急性胰腺炎门急诊治疗轻型急性胰腺炎内科住院治疗重症急性胰腺炎住院治疗重症急性胰腺炎手术治疗重症急性胰腺炎ICU治疗暴发性急性胰腺炎ICU治疗急性胰腺炎的病情严重程度约占20~25%病情变化复杂，病死率15~40%自然病程自限性起病后第一个24小时的轻型胰腺炎，在24——48小时加重者，死亡率可增至11%OtsukiM,ItohT,KoizumiM,ShimosegawaT.Deteriorationfactorsofacutepancreatitis.AnnualReportoftheResearchCommitteeofIntractableDiseasesofthePancreas,2004:33-40(InJapanese)约5%-15%发展为SAP猝死急性胰腺炎的病程分期与预后•病人有迅速恶化的高危因素–高龄–肥胖–胰腺实质坏死（增强CT或增强MRI显示坏死＞30%，起病48h-72h）•急性器官功能障碍–早期：发生在起病1－2周内，与起病初复苏不充分有关–晚期：发生在起病2－3周后，胰腺坏死感染有关•致命的局部并发症–出血–消化道穿孔NathensAB,etal.CritCareMed.2004;32(12):2524-36.ReviewSekimotoM,,etal.JPNGuidelinesforthemanagementofacutepancreatitis:epidemiology,etiology,naturalhistory,andoutcomepredictorsinacutepancreatitis.JHepatobiliaryPancreatSurg.2006;13(1):10-24需加强监护治疗病人的特征重症急性胰腺炎的治疗规范（指南）1998：UKGuidelinesforTheManagementofAcutePancreatitis，2004Revised2002：IAPGuidelinesforTheSurgicalManagementofAcutePancreatitis2002：Bangkok《GuidelinesforTheManagementofAcutePancreatitis》2000：〈重症急性胰腺炎诊治原则草案〉2004：关于《重症胰腺炎诊治原则草案》修改补充2006：修订有效循环血容量判断抗胰腺分泌药血小板活化因子拮抗剂营养支持防治ARF防治DIC防治代谢性脑病防治ACS重症急性胰腺炎持续胃肠减压血压脉搏意识状态经皮氧饱和度体温每小时尿量（1ml/kg.h）富含蛋白的液体进入腹腔和后腹膜血液浓缩低血容量组织灌注压减低胰腺微循环受损胰腺坏死加重液体复苏和早期并发症的处理胰腺坏死发展的高危因素：•血液浓缩（HCT≥47%）或入院24h内HCT不能下降•低血容量性休克GastrenterolHep,2002,17(suppl):S15-S39血液浓缩（HCT≥47%）入院24h内HCT不能下降•小叶内动脉属终动脉特征，胰腺小叶多由独支小叶内动脉供血。•小叶内动脉及其分支之间缺乏吻合。华西周总光教授的发现•现状上海瑞金医院外科145例（2003.1.-2004.7.）容量复苏不充分容量复苏充分液体过负荷本院首诊2637.68%（26/69）4057.98%（40/69）34.34%（3/69）外院转入3140.79%（31/76）4052.63%（40/76）56.58%（5/76）•延迟复苏的不利影响–初始限制液量和过多使用利尿剂→再大量液体复苏•加重肺水肿和全身水肿→引起重要脏器功能障碍（包括ARDS、肾功能障等）–插管–供氧–CRRT•腹腔内高压→腹腔间隔室综合征（ACS）严重毛细血管渗漏严××，男，40岁，上腹部疼痛2日，加重10小时伴呕吐，血淀粉酶251U/L，尿淀粉酶大于3000U/L而入院入院36小时ARDS，插管，机械通气ACS，腹内压30cmH2O坏死过程至少4天早期难以评估严重程度转入ICUHCT49.913hr出入液体正平衡+3250ml次日HCT47.924hr出入液体正平衡+4570第3日HCT32.2•恢复血容量、纠正低灌注–稳定血流动力学•HR90/min•SBP120mmHg,MAP80mmHg•UO50ml/h、四肢温暖–纠正组织缺氧、消除氧债•动脉血气正常•SVO265%,PVO235mmHg•动脉血乳酸正常•纠正血液浓缩–使HCT明显下降复苏目标（6小时内）•6h内静脉输液，充分水化，利于阻止胰腺坏死–量----禁食的健康成人日输液量的2-4倍•3000-8000ml（健康成人30-40ml/kg约1500-2000ml）•第一个6小时内，补充所需量的1/2-1/3•对到达医院时或前已存在休克的患者–3600-9600ml/24h（60-160ml/kg）,第一个6小时1200-4800ml–质----补充细胞外液（晶体为主）胶体溶液的使用——争议起病48小时内使用胶体（有效性？再充盈期肺水肿恢复延缓？）DuodenumPancreaseSpleenLeftperinephricareaRightperinephricareaRetroperitonealRightretrocolonLeftretrocolonMesentericrootLessersac•液体渗出到后腹膜间隙—8000ml•液体渗出到肾前间隙——4000ml•液体渗出到结肠系膜——6000ml根据腹部CT的发现，确定第一天所需输液量Takedaetal•测定血乳酸•测定HCT•监测腹腔内压•万一发生低血压或/和血乳酸4mmol/L–至少给予20ml/kg的晶体溶液或相当量的胶体溶液，进行初期液体复苏；–对初期液体复苏无反应的低血压则应用血管加压素，使MAP保持在65mmHg•尽管积极液体复苏，低血压持续（shock）和/或血乳酸持续4mmol/L–应维持适当的中心静脉压（CVP8mmHg）–应维持适当的中心静脉氧饱和度或混合静脉血氧饱和度(ScvO270%、SvO265%)SAP6h复苏需要集束化治疗要求在第一个6小时内100%地完成复苏集束治疗包含的7项元素，实现上述目标•胆源性胰腺炎的诊断–怀疑胆源性胰腺炎，24-48h内寻求诊断•病史•入院24-48小时内血清胆红素或谷丙转氨酶升高–B超•胆囊结石60%-80%，•胆管结石25%-90%，•即使存在结石而US无胆管扩张–B超+实验室检查•敏感性94.9%，特异性100%–必要时结合CT、MRCP、EUS等有助于诊断病因诊断和相应治疗ANZJ.Surg.2004;74:218-221•严重胆源性胰腺炎患者，有以下证据者行ERCP（伴或不伴ESP），有利于减轻胆道感染–胆道阻塞–胆管炎–入院24小时内血清胆红素升高急性胰腺炎时，对怀疑或证明存在胆管结石的病人，宜在24-48小时内急诊行ERCP或EST治疗ANZJ.Surg.2004;74:218-221•高脂血症性胰腺炎的诊断和病因治疗–依据•TG＜5.65mmol/L不发生急性胰腺炎•TG11.3mmol/L易发生急性胰腺炎•TG56.5-67.8mmol/L发生剧烈腹痛–处理•停用致高血脂药物,禁用脂肪乳剂•降脂药物•迅速清除升高的甘油三酯，将降至5.65-6.8mmol/L以下–血浆置换或血脂分离法甘油三酯——昂贵、不适合重危–血滤，更换血滤器法TG正常范围：0.5-1.7mmol/L•SAP的病理生理反应和许多并发症是未被控制炎症反应的结果–症状开始→器官衰竭——治疗窗•阻断炎症反应的治疗对策–Anti-TNFα–PAFBlockade(Lexipafant)–ActivatedproteinC(rh-APC)–Low-dosecorticosteroids阻断过度炎症反应的措施尚无临床资料扩大临床试验显示无效顾虑后腹膜出血血管加压素依赖的休克•短时血滤指征及干预时间―起病早期（72小时内），尚无手术适应证的患者•持续时间及剂量―以过度炎症反应被终止为治疗目标―SIRS临床表现被缓解即终止血滤―HR≤90/min―RR≤20/min毛恩强,汤耀卿,张圣道.短时血液滤过对重症胰腺炎的影响.中华外科杂志1999;37(3):141～143.病程早期短时血滤，阻断病情加重的探索血滤开始时间24hr内n=1725hr-48hrn=5449hr-72hrn=31＞72hrn=1228d存活例数133821128d存活率76.5%(13/17)70%(38/54)67.7%(21/31)9.0%(1/12)血滤开始时间对28d存活率的影响Fisher确切概率*24hr内开始与＞72hr开始比较，p=0.0004；**25hr-48hr开始与＞72hr开始比较，p=0.0001；***49hr-72hr开始与＞72hr开始比较，p=0.000572hr内开始的三组，组间比较，统计学差异无显著性意义毛恩强,汤耀卿.短时血液滤过对重症胰腺炎的影响.中华外科杂志2006;37(3):141～143.入院48h内，初期复苏达标后开始营养支持重症急性胰腺炎————“腹腔内烧伤”急性胰腺炎患者的代谢改变•糖代谢–严重应激→蛋白分解增加→糖异生增加–外源性补充葡萄糖4mg/kg/min→血糖↑•蛋白质和氨基酸–蛋白分解增加–氨基酸参与糖异生•脂肪–血中胆固醇和游离脂肪酸增加OrestisIoannidis，etal.NutritionSupportinAcutePancreatitis.JOP.JPancreas(Online)2008;9(4):375-390.急性胰腺炎患者的代谢改变•SAP患者蛋白分解代谢增加主要是骨骼肌蛋白的分解，可超过正常人的80%，导致：–血中芳香族氨基酸↑，而支链氨基酸却↓；–尿素产生增加→血中尿素氮↑；–每日尿中氮丢失可高达20-40g1.GuptaR,etal.Arandomisedclinicaltrialtoassesstheeffectoftotalenteralandtotalparenteralnutritionalsupportonmetabolic,inflammatoryandoxidativemarkersinpatientswithpredictedsevereacutepancreatitis.Pancreatology.2003;3:406-13.2.ShawJH,etal.Glucose,fattyacid,andureakineticsinpatientswithseverepancreatitis.Theresponsetosubstrateinfusionandtotalparenteralnutrition.AnnSurg1986;204:665-72.急性胰腺炎患者的营养不良•早期很多病人（30%）就已存在营养缺乏–静息能耗增加和蛋白质分解加速→病人对营养的需求增加–禁食（SAP早期基本治疗）→摄入营养底物减少•晚期患者若合并有消化道瘘、感染、出血和脏器功能障碍等并发症，营养不良将更加严重–消化液丢失–手术创伤打击•负氮平衡患者的病死率为无负氮平衡者的10倍NathensAB,etal.CritCareMed.2004;32(12):2524-2536.SitzmannJV,etal..SurgGynecolObstet1989;168:311–317.营养不良的后果感染并发症增加死亡率增加住院天数增加恢复时间延长再入院医疗费用增加•体力减退•发生感染的危险性增加•伤口愈合差•发生褥疮的危险性增加•肌肉功能受损•免疫功能受损•伤口愈合能力减退营养支持治疗已成为重症急性胰腺炎综合治疗的重要手段之一重症急性胰腺炎的营养治疗指南•2002：ESPENguidelinesonnutritioninacutepancr