治疗心血管疾病的思路与方法

邓铁涛教授治疗心血管疾病的思路与方法广州中医药大学第一附属医院李南夷一．邓铁涛教授主要学术思想简介1．五脏相关•邓老：“事实上，近二三十年来我一直在用五脏相关学说指导临床实践，对于杂病之辨证论治尤其如此”。•实际上，邓老近50年来一直关心和从事着五脏相关的研究。•“所谓五脏相关学说，就是指在人体大系统中，心、肝、脾、肺、肾及其相应的六腑、四肢、皮毛、筋、脉、肉、五官七窍等组织器官分别组成五个脏腑系统，在生理情况下，本脏腑系统内部、脏腑系统与脏腑系统之间、脏腑系统与人体大系统之间、脏腑系统与自然界、社会之间，存在着横向、纵向和交叉的多维联系，相互促进与制约，以发挥不同的功能，协调机体的正常活动；在病理情况下，五脏系统，又相互影响。简而言之曰——五脏相关。”2．重视后天脾胃•邓老常借明代张景岳的话说明后天之本脾在治疗学上的重要意义，“五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气”，故“善治脾者，能调五脏即所以治脾胃也，能治脾胃使食进胃强即所以安五脏也。”3．痰瘀相关•邓老认为，痰与瘀同属津液的病变，二者异中有同，可以相互影响，互为因果。但在二者之中，邓老更重视因痰致瘀，这在其治疗心血管疾病尤其是冠心病时可以看出。•舌胖嫩有齿印，苔白厚润或浊或腻，或舌中心有酱色苔，脉弦滑或兼结代者，为痰阻；•舌绛红或黯红，舌有瘀斑，或全舌紫红而润，少苔，脉涩或促、结、代，为瘀闭。二．邓铁涛教授治疗几种心血管病的方法介绍1．冠心病•邓老认为，冠心病是标实本虚之证，以心阴心阳内虚为本，以痰、瘀为标。•一般的冠心病以心阳气虚兼痰浊者为多见，这主要指早中期的患者。当疾病到了中后期，则以心阳气（阴）虚兼血瘀或兼痰瘀者为多见。•治疗上，重视补气除痰，通补兼施，以利于心阳的恢复。治标可以恢复胸中之阳气，但不宜久服，故标本同治比较好。李东垣说：“相火为元气之贼”“壮火食气”，所以桂枝、附子不宜长服，选用温胆汤以治标，党参益气以固本，必要时加入麦冬，这样的配方，便可以长服多服，似优于仲景诸方。冠心病证治•心阳虚：一般用温胆汤加党参，或加白术。心动过缓者，用补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减。若阳气虚衰，肢冷脉微者，选用独参汤、参附汤或四逆加人参汤(吉林参、高丽参或西洋参)，选加除痰和祛瘀药。•心阴虚：一般用生脉散为主方，心动过速可加玉竹、柏子仁、丹参；期前收缩脉促者加珍珠层粉1．5克(冲服)。•阴阳两虚：用温胆汤合生脉散，或四君子汤合生脉散，或用炙甘草汤•痰瘀闭阻：瘀证为主，一般用失笑散加冰片(蒲黄2份，五灵脂2份，冰片1份)1．5～3克，或用豨莶草与三七，丹参。痰证为主时，温胆汤份量加倍，阴虚者可去法半夏加天花粉、栝蒌。•若血脂高者，选加何首乌、草决明、山楂、布渣叶。何首乌益阴养血，适用于偏阴虚者；草决明能平肝，适用于兼高血压偏阳亢者；山楂、布渣叶能活血消导，适用于兼痰瘀者。•若血压高者：加用草决明、代赭石、钩藤、牛膝等，气虚甚则重用黄芪。•若并有糖尿病者：可加山茱萸、桑螵蛸、粟米须、淮山药等，淮山用量要大，一般在60－90克。2．风心病•病机关键：正气内虚与外感风寒湿三气。•中医治疗风心病，应发挥其扶正补虚、调整全身的优势，益气阴，壮元阳，实表固卫。使正气存内，邪不可干。•风湿病心脏炎以心阴虚及风湿重者为多见。常用生脉散以益气养阴，用威灵仙、桑寄生、蒺藜、木瓜之属以治疗风湿。•慢性风湿性心脏病则以阴阳两虚和瘀重者为多见。宜双补气血加养心安神以治本，活血化瘀以治标。•常用方：用四君子汤加黄芪或五爪龙：太子参30克，白术15克，云苓15克，甘草5克，桃仁10克，红花5克，五爪龙30克，鸡血藤24克，桑寄生30克。有时配少量桂枝、当归或枣仁。•若出现肢冷畏寒，面黯汗泄，脉微细或迟虚、散涩等阳气衰虚证候，加桂枝、熟附子，或迳用四逆汤加人参(用高丽参或吉林参)。•若卫阳不固，汗出如注，虽投参附、四逆而汗出仍不止者，重用黄芪，并用煅龙骨、煅牡蛎以敛汗。•若见心悸晕眩，颧红烦热，或见咳痰咯血，此为气阴两虚或阴阳两虚之证。常以生脉散加味，如加入沙参、玉竹、生地、女贞子、旱莲草、仙鹤草之属，可用西洋参或红参参须。•在补气温阳中，可稍佐行气药，如枳壳、橘皮之类，使补而不滞。3．慢性心衰•邓老辨治心衰主要分为二大类型，即心阳虚型与心阴虚型。•温心阳，养心阴就成了邓老治疗心衰的基本治则，代表方：•暖心方：红参、熟附子、薏苡仁、橘红等。•养心方：生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、田三七等。•阳虚亦可用四君子汤合桂枝甘草汤或参附汤，加五爪龙、北芪、酸枣仁、柏子仁等；•阴虚亦可用生脉散加沙参、玉竹、女贞、旱莲、桑椹子等。•血瘀者，加用桃红饮，或失笑散，或选用丹参、三七、鸡血藤等；•水肿甚者，加用五苓散、五皮饮；•喘咳痰多者加苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、浮海石；•湿重苔厚者加薏苡仁。4．高血压病•高血压病与肝的关系至为密切，调肝为治疗高血压病的重要一环，但治肝不一定限于肝经之药。•肝阳上亢：用石决牡蛎汤：石决明30克(先煎)，生牡蛎30克(先煎)，白芍15克，牛膝15克，钩藤15克，莲子心6克，莲须10克。如苔黄、脉数有力加黄芩；若实热便秘加大黄；苔厚腻去莲须加茯苓、泽泻；头痛甚属热者，加菊花或龙胆草；头晕甚加明天麻；失眠加夜交藤或酸枣仁。•肝肾阴虚：用莲椹汤：莲须12克，桑椹子12克，女贞子12克，旱莲草12克，山药15克，龟板30克(先煎)，生牡蛎30克(先煎)，牛膝15克。气虚加太子参；舌光无苔加麦冬、生地；失眠心悸加酸枣仁、柏子仁。•阴阳两虚：用肝肾双补汤：桑寄生30克，首乌24克，川芎9克，淫羊藿9克，玉米须30克，杜仲9克，磁石30克(先煎)，生龙骨30克(先煎)。若以肾阳虚为主者，用附桂十味汤(肉桂3克，熟附子10克，黄精20克，桑椹10克，丹皮9克，云苓10克，泽泻10克，莲须12克，玉米须30克，牛膝9克)若肾阳虚甚兼浮肿者，用真武汤加黄芪30克，杜仲12克。•气虚痰浊：用赭决七味汤：黄芪30克，党参15克，陈皮6克，法半夏12克，云苓15克，白术9克，甘草2克，代赭石30克(先煎)，草决明24克。若兼肝肾阴虚者加首乌、桑椹、女贞子之属，若兼肾阳虚者加肉桂心、仙茅、淫羊藿之属，若兼血瘀者加川芎、丹参之属。•舒张压偏高者可选加鳖甲、龟板等。5．股动脉硬化症•病机：气虚血瘀，治疗上宜以益气活血，祛瘀通脉。•内服方：黄芪30克，太子参30克，丹参15克，赤芍12克，归尾6克，牛膝15克，威灵仙9克，桃仁9克，红花6克，土鳖虫6克。每日1剂。•外洗方：海桐皮12克、细辛3克、祈艾12克、荆芥9克、吴茱萸15克、红花9克、桂枝9克、川断9克、归尾6克、羌活9克、防风9克、生川乌12克。加生葱5根，生姜12克，同煎后加米酒、米醋各50克热洗患处，每日2次。谢谢！