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治疗方案选择同意书姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]科室：[科室]床号：[床号]住院号：[住院号]联系电话：[联系电话]术前诊断：相关治疗方案：1、2、医师推荐治疗方案：谈话医师签名：日期：年月日时分患者或代理人选择治疗方案：医师已向我交代了以上治疗方案的优、缺点，我决定选择第[0]方案，即：患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：日期：年月日时分
