治疗水肿的药物

治疗水肿的药物水肿（edema）是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀，可分为全身性与局部性。当体液在体内组织间隙呈弥漫性分布时，为全身性水肿（常为凹陷性）。当体液积聚在局部组织间隙时，为局部水肿。发生于体腔内称积液。如：胸腔积液、腹腔积液、心包积液。发生于内脏器官局部为器官水肿。如：脑水肿、肺水肿等。一、水肿的临床基础水肿不是独立存在的疾病，而是多种疾病的临床体征。根据波及的范围水肿可分为：全身性水肿和局部性水肿。根据发生部位水肿可分为：脑水肿、肺水肿、视神经乳头水肿、声门水肿、皮下水肿等根据发病原因水肿可分为：肾性水肿、肝性水肿、心性水肿、营养不良性水肿、淋巴性水肿、炎性水肿。从治疗的角度，临床上较常用的是病因分类和发生部位分类。［水肿的发生机制］水肿的发生机制包括机体内外交换失衡和血管内外液体失衡。1.体内外液体交换失衡（钠水潴留）生理状况下肾小球滤过功能与肾小管重吸收功能可保持平衡的（球-管平衡）。若球-管失平衡，则导致钠水滞留和细胞外液量增多。包括：➀肾小球滤过率下降；➁肾血流重分布；➂近端小管重吸收钠水增多；➃远端小管和集合管重吸收钠水增加。常见于急慢性肾小球肾炎、充血性心力衰竭和肾病综合征。2.毛细血管内外液体交换失衡（体内液体分布异常）机体组织液在有效滤过压作用下虽生成略大于回流，但可通过淋巴回流而维持血管内外液体的动态平衡。若平衡被破坏则可产生水肿。➀血浆胶体渗透压降低：常见于肝硬化、营养不良、肾病综合征、烧伤、慢性感染、恶性肿瘤等。➁毛细血管内流体静力压升高：常见于充血性心力衰竭、血栓栓塞、肿瘤压迫和炎性水肿。➂毛细血管壁通透性增高：常见于急性肾炎等。➃淋巴液回流受阻：常见于恶性肿瘤和丝虫病。水肿是多种因素参与的复杂的病理过程，临床常见的水肿，是多种因素先后同时发挥作用的。同一因素在不同类型水肿发病机制中所处的地位也不同。［水肿的分度］临床上根据水肿程度可分为轻、中、重三度。1.轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后出现组织轻度凹陷，平复较快。有时早期水肿，仅有体重迅速增加而无水肿征象出现。2.中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。3.重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。［临床表现］1.全身性水肿➀心源性水肿：多为右心衰竭的表现。水肿特点是先出现于身体下垂部位，颜面部一般不肿。水肿为对称性、凹陷性。此外畅游颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时还出现胸水、腹水等右心衰竭的其他表现。➁肾源性水肿：可见于各型肾炎和肾病。水肿特点是早期晨起有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿。常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现。➂肝源性水肿：失代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。➃营养不良型水肿：特点是水肿前常有消瘦、体重减轻等，水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身。➄其他：黏液性水肿、经期前紧张综合征、药物性水肿、特发性水肿等。2.局部性水肿常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如肢体血栓形成的致血栓性静脉炎、丝虫病致象皮腿、局部炎症、创伤等。［治疗］1.对因治疗：因水肿只是临床体征，故应先去除原发病变。如心力衰竭、肾脏病变、肝硬化、肿瘤及丝虫病等。2.对症治疗：可针对水肿的发病机制、从不同角度选择不同类型的药物促进水的排泄，以缓解水肿症状。3.限制水、钠的摄入，严密监控液体出入量。二、治疗水肿的药物1.利尿药➀高效能利尿药：呋塞米、布美他尼和依他尼酸等。➁中效能利尿药：氢氯噻嗪、环戊噻嗪、苄氟噻嗪和氯噻酮等。➂低效能利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利等。2.脱水药：甘露醇、山梨醇和葡萄糖等。3.血浆制品和白蛋白：人血白蛋白等。三.常用的治疗药物（一）.利尿药利尿药（diuretics）是一类直接作用于肾脏，影响尿液生成过程，增加Na+、Cl-等电解质和水的排出。临床上主要用于缓解各种原因引起的水肿及高血压、肾结石和高血钙等其他非水肿性疾病的药物。常用利尿药可根据其利尿效能分为三类：高效能利尿药、中效能利尿药和低效能利尿药。高效能利尿药由于本类药物对Nacl的重吸收具有强大的抑制能力，而且不易导致酸中毒，因此是目前最有效的利尿药。［体内过程］本类药物给药后起效迅速，大部分以原形经近曲小管有机酸分泌系统随尿排出，反复给药不易蓄积。［药理作用］1.利尿作用强大、迅速而短暂，能使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为70%~80%。2.扩张血管能扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布；还能扩张全身小静脉，降低左室充盈压，减轻肺水肿。［临床应用］1.严重水肿对各类水肿均有效，主要用于其他利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。2.急性肺水肿和脑水肿静注治疗急性肺水肿的机理是➀扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏后负荷；➁强大的利尿作用使血容量减少，回心血量相应减少，心脏前负荷因而降低。治疗脑水肿则是由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，有利于脑水肿的消除。3.急慢性肾功能衰竭可增加尿量和K+的排出，改善急性肾衰竭早期的少尿；通过强大的利尿作用可冲洗肾小管，防止其萎缩和坏死，故可用于急性肾衰竭早期的防治。大剂量可治疗慢性肾衰竭，使尿量增加，但禁用于无尿病人。4.加速毒物排出配合输液使尿量在一天内达到5L以上，可加速毒物排泄，主要用于经肾排泄的药物中毒抢救，如苯巴比妥、水杨酸类和溴化物等急性中毒。5.高血钾症和高血钙症可增加K+排泄，抑制Ca+重吸收，降低血钾和血钙。［不良反应］1.水和电解质紊乱长期用药，利尿过度可引起低血容量、低血钠、低血钾、低血镁及低氯性碱中毒。以低血钾最为常见，应注意及时补钾。加服保钾利尿药有一定预防作用。当低血镁同时存在时，如不纠正低血镁，即使补充K+，也不易纠正低血钾。2.耳毒性表现为眩晕、耳鸣、听力下降、暂时性耳聋。肾功能减退或大剂量静注时易发生，应避免与有耳毒性的氨基苷类抗生素合用。其发生机制可能系内耳淋巴液电解质成分改变。毒性大小依次为依他尼酸＞呋塞米＞布美他尼。3.其他胃肠道反应、高尿血酸症、过敏等。严重肝肾功能不全、糖尿病、通风及小儿慎用。［特殊人群用药］1.儿童在新生儿体内半衰期明显延长，故新生儿用药间隔应延长。2.老年人用药发生低血压、电解质紊乱、血栓形成和肾功能损害较多。3.妊娠哺乳期妇女不能预防妊高症，且可通过胎盘屏障和经乳汁分泌，妊娠、哺乳期妇女应慎用。美国FDA妊娠分级C级。4.肝、肾功能不全者用药量适当减少。中效能利尿药中效能利尿药主要指噻嗪类（thiazides）,是临床广泛应用的一类口服利尿药和降压药。临床常用的是氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、环戊噻嗪和美托拉宗等。［体内过程］本类药物脂溶性较高，口服吸收迅速而完全，一般口服后1~2h起效，4~6h血药浓度达高峰。所有噻嗪类均以有机酸的形式从肾小管分泌，自尿排出。因而与尿酸的分泌产生竞争，使尿酸的分泌速率降低。可通过胎盘进入胎儿体内。［药理作用］1.利尿作用温和而持久。其机制是抑制远曲小管近段的Na+-Cl-共同转运载体，减少Na+、Cl-的重吸收，影响肾脏的利尿功能产生利尿作用。因对尿液的浓缩过程无影响，故利尿效能中等。由于转运至远曲小管的Na+增加，促进了Na+-K+交换，长期服用可引起低血钾。噻嗪类长期或大量用药还可引起低血镁症。此外，能增强远曲小管对钙的重吸收，使Ca+从肾排出减少。2.抗利尿噻嗪类使尿崩患者尿量明显减少，口渴症状减轻。因其排出Na+、Cl-，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感。3.降压用药初期通过利尿作用减少血容压而降压，后期因排钠较多，降低血管平滑肌对儿茶酚胺等加压物质的敏感性而降压。［临床应用］1.轻、中度水肿各类轻、中度水肿首选药，对肾性水肿的疗效与肾功能有关，肾功能不良者疗效差。对肝性水肿与螺内酯合用疗效增加，可避免血钾过低诱发肝昏迷。但本药由于可抑制碳酸酐酶，有加重肝昏迷的危险，应慎用。2.高血压本类药物是治疗高血压的基础药物之一，多与其他降压药合用，可减少后者的剂量，减少副作用。3.尿崩症用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。也可用于高尿钙伴有肾结石者，以抑制高尿钙引起的肾结石的形成。［不良反应］1.电解质紊乱长期用药可引起低血钾、低血镁、低氯性碱中毒及低血钠症。低血钾症较多见，表现为疲倦、软弱、眩晕或轻度胃肠反应，合用保钾利尿药可防治。2.代谢异常➀抑制胰岛素的分泌，使血糖升高，糖尿病患者应慎重。➁高血脂症，出现三酰甘油增加，高密度脂蛋白减少，高血脂症者不宜使用。➂高尿酸血症，因竞争性抑制尿酸从肾小管分泌，增加近曲小管对尿酸的重吸收，痛风者慎用。3.过敏偶有过敏性皮疹、皮炎、粒细胞减少、溶血性贫血等过敏反应。［特殊人群用药］1.儿童无特殊注意事项，但慎用于黄疸患儿，因本药可升高血胆红素。2.老年人用本药较易发生低血压、电解质紊乱和肾功能损害。3.妊娠哺乳期妇女可通过胎盘屏障，故妊娠妇女应慎用。哺乳期妇女禁用。美国FDA妊娠分级B级或D级。4.肝、肾功能不全者慎用。低效能利尿药常用的低效能利尿药有螺内酯（spironolactone）氨苯蝶啶（triamterene）、阿米洛利（amiloride）等。因可抑制K+的排泄升高血钾，故临床称其为保钾利尿药或留钾利尿药。螺内酯螺内酯是人工合成的抗醛固酮药。螺内酯及其代谢产物的结构均与醛固酮相似，可与醛固酮竞争远曲小管远端和集合管细胞浆内的醛固酮受体，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，促进Na+和水的排出。作用特点为作用弱、慢、持久。其作用的发挥依赖于体内醛固酮的存在，尤其适用于伴有醛固酮升高的顽固性水肿，如肝硬化腹水，常与噻嗪类利尿药合用，但对切除肾上腺者无效。也用于原发性醛固酮增多症。不良反应少，久用可致高血钾。极少出现消化道反应及头痛、困倦、精神错乱和性激素样作用，停药后可消失。肾功能不全及血钾过高者禁用。氨苯蝶啶氨苯蝶啶作用于远曲小管远端和集合管，通过阻滞管腔膜上的Na+通道，减少Na+的重吸收，同时抑制K+的分泌，从而产生排钠留钾利尿作用。临床治疗各类水肿，单用疗效较差，常与噻嗪类合用。不良反应较少，久用可致高血钾。偶见嗜睡及恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。严重肝、肾功能不全及高血钾倾向者禁用。（二）.脱水药脱水药（dehydrantagents）又称渗透性利尿药（osmoticdiuretics），为低分子化合物，静注后不易透过血管壁，能迅速提高血浆渗透压，从而促使组织脱水。较理想的脱水药应具备以下特点：➀静注后不易透过毛细血管进入组织，迅速提高血浆渗透压；➁易经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在➂在体内不易被代谢。本类药物包括甘露醇、甘油果糖、山梨醇、高渗葡萄糖等。甘露醇甘露醇是一种已六醇结构，可溶于水，在体内不易被代谢，临床上用其20%的高渗葡萄糖。［药理作用］1.脱水口服甘露醇不吸收，只发挥泻下作用（作用同口服硫酸镁）。静注不易从毛细血管渗入组织，能迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移，产生组织脱水作用。1g甘露醇可产生渗透浓度为5.5mOsm/L，注射甘露醇100g可使2000mL细胞内水分转移至细胞外，尿钠排泄50g。静注后20min，颅内压和眼内压显著下降，2~3h作用达高峰，持续6~8h。2.利尿静注后产生的脱水作用，可使循环血容量增加，并提高肾小球滤过率。甘露醇在肾小管内几乎不被吸收，使原尿渗透压升高，肾小管对水的重吸收减少。该药还可间接抑制Na+-K+-2CL-共同转运载体，使Na+、CL-的重吸收减少而增加尿量。［临床应用］1.脑水肿及青光眼用于治疗各种原因（如脑瘤、脑外伤、脑缺血、脑缺氧）引起的脑水肿，可降低颅内压，防止脑疝。安全有效，为首选药。也用于青光眼急性发作和病人术前应用，降低眼内压。2.预防急性肾功能衰竭少尿时通过脱水作用可减轻肾间质水肿，维持足够尿量，使肾小管内有害物质稀释，防止肾小管萎缩坏死。还可以改善肾血流，而达到预防急性