神经重症感染管理

神经重症规范化管理感染宁夏回族自治区第三人民医院刘庆医院感染医院感染（nosocomialinfection）是神经重症患者的常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住ICU时间，给患者和社会带来巨大的经济负担ICU感染发生率较普通病房更高钱树星,龙军,等.中华神经医学杂志,2006,10(5):1050-1052总的感染发生率%院内感染传播途径院内微生物宿主院内感染•一项国际性荟萃分析报告共收入144323例ICU患者，其中包括了2996例神外ICU患者。SAP在ICU的发生率124例ICU急性脑卒中患者，检测有病原的SAP发生率为21%，与既往已发表的文献中的普通ICU发生率相当236例ICU急性缺血性脑卒中患者SAP的发生率为21.6%危险因素意识障碍吞咽功能障碍气道保护功能下降合并肺部创伤严重多发伤高龄糖尿病免疫功能疾病体位机械通气……内源性吸入外源性接触危险因素—意识障碍意识障碍吞咽、咳嗽等生理反射减弱或消失痰、血和呕吐物等不易排出长期留置导尿管下呼吸道阻塞肺部感染尿路感染血管内置管监测和治疗血行感染危险因素—脑损伤+医源性因素脑外伤脑血管病意外昏迷长期卧床误吸呼吸抑制咳嗽弱或无气管切开呼吸机应用呼吸道干燥痰栓.痰液潴留、引流不畅肺部感染、肺不张大剂量激素应用表面活性物质减少危险因素—侵入性操作侵入性操作是医院感染的首要危险因素置管（导尿管、口插管、气切插管）28天，医院感染发生率达100%机械性损伤破坏机体正常的防御和屏障机制医院感染危险因素—高龄30.3%19.1%0102030405060岁以上NICU患者感染率平均NICU感染率医院感染率（%）老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染危险因素—住院时间长随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加1研究显示，当住院时间30天时，医院感染发生率显著增加（P0.01）21。邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究——非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2。任玲,周宏,茅一平等.神经外科手术患者医院感染目标性监测及感染相关危险因素分析.中国感染控制杂志,2006;5(2):120-123.12神经重症感染常见种类一项荟萃分析对38834例神经重症住院患者的分析显示，感染前三位分别为呼吸道、泌尿道及手术部位的感染13感染严重影响脑卒中患者预后吸入性肺炎泌尿系感染无感染脑卒中感染患者第7天时生存曲线合并院内感染病死率死亡率%主要致病菌分布G+菌：31.25%G-菌：68.75%神经外科重症监护病房合并感染患者85例，收集致病菌256株重症吸入性肺炎以混合感染为主常合并厌氧菌感染病原菌比例(%)18病源微生物抗菌药物耐药率铜绿假单胞菌亚胺培南/美罗培南44%氟喹诺酮类50%哌拉西林/哌拉西林-他唑巴坦78%阿米卡星31%头孢吡肟73%肺炎克雷白杆菌头孢曲松/头孢他啶76.1%亚胺培南/美罗培南/厄他培南3.8%鲍曼不动杆菌亚胺培南/美罗培南46.3%金黄色葡萄球菌苯唑西林84.1%粪肠球菌万古霉素8.7%VictorD.,etal.InternationalNosocomialInfectionControlConsortium(INICC)report,datasummaryfor2003-2008,issuedJune2009.AmJInfectCont2010,38:95–104.e2NICU病原菌的耐药现状HAP的实验室诊断动脉血氧饱和度、动脉血气分析、全血细胞计数、血电解质、肝肾功能等实验室检查对诊断均有帮助X线胸片：每例患者都应拍摄X线胸片血培养：所有疑似HAP患者均应行血培养，但阳性结果不能确定为肺部或肺外感染胸膜腔穿刺术：如患者有大量胸腔积液或合并中毒症状，应作诊断性胸膜腔穿刺术，以除外并发脓胸或胸膜炎下呼吸道标本病原学检查：所有疑似HAP病例均应在使用抗菌药物经验治疗前采集下呼吸道标本作病原学检查HAP的临床诊断X线胸片提示新出现的或渐进性渗出灶结合以下3项临床表现中的2项体温38℃WBC增多或减少脓痰气管吸取液采样前72h内未改用抗菌药物，而显微镜检结果阴性，强烈提示非VAP，应进一步寻找其他病因临床诊断后2-3天，需重新评估，决定抗菌药物的使用中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)临床高度怀疑或诊断HAP和(或)VAP时，应立即开始初始经验治疗肺炎诊疗一旦确诊HAP或VAP，应及早起始抗生素治疗！短期降阶使用抗生素避免过度超广谱覆盖带来的危害！选药需参照当地耐药数据！推荐所有医院定期生成当地抗菌谱，如有可能最好对重症监护人群的特定数据推荐经验性治疗方案应结合当地VAP病原菌分布情况和抗菌药物敏感性肺炎诊疗降阶梯治疗如何选用抗菌素抗菌药物•抗菌谱•给药途径•PK/PD•副作用•价格临床表现•感染部位•病程长短•实验室检查•影像学检查病原微生物•本病房细菌流行谱•细菌定量培养•细菌？真菌？混合？肺炎诊疗足量适程使用药代动力学/药效学（PK/PD）指导用药时间依赖性抗生素含碳青霉烯类、不典型β-内酰胺类、大环内酯类（除阿奇霉素）、克林霉素、唑烷酮•延长输注时间——改变30min输注时间为（~4h）•增加每日输注次数——改变每日2次为q6h、q8h浓度依赖性抗生素含氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素等提示：喹诺酮类是潜在中枢神经系统损害药物；避免使用肺炎诊疗合理或适当治疗的定义是根据培养所得细菌药敏结果与初始抗生素方案对照•倘若其中一种抗生素敏感即属合理或适当•初始方案中无敏感抗生素为不合理或不当不恰当抗生素的定义•抗生素未能覆盖感染致病菌•致病菌对抗生素耐药•抗生素剂量不当•应联合治疗而选用了一种抗生素降阶梯治疗——如何选用抗菌素肺炎诊疗对不存在耐药风险，ICU病区MRSA耐药性＜10%--20%的患者，经验治疗推举纳入一种对MRSA的药物A.具有抗MRSA活性的革兰氏阳性菌药物B.具有抗假单胞菌活性β内酰胺为基础抗菌药C.具有抗假单胞菌活性非β内酰胺为基础抗菌药糖肽类：万古霉素15mg/kg（严重病情可考虑给1次负荷量25-30g/kg）哌拉西林/他唑巴坦：4.5givq6h氟喹诺酮类：环丙沙星400mgivq8h左氧氟沙星750mgivqd恶唑烷酮类：利奈唑胺600mgivq12头孢菌素类：头孢他啶2givq8h头孢吡肟2givq8h氨基糖苷类：阿米卡星15-20mg/kgivq24h庆大霉素5-7mg/kgivq24h碳青霉烯类：亚胺培南500mgivq6h美罗培南1givq8h多粘菌素类单环β内酰胺类：氨曲南2givq8h中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)肺炎诊疗绿脓HAP/VAP患者无感染性休克或无死亡风险，且药敏已知，建议敏感药物单药治疗而非联合用药感染性休克或死亡风险高危的HAP/VAP患者且药敏已知者，推荐联合而非单药治疗鲍曼不动杆菌HAP/VAP，若敏感，推荐选用碳青霉烯类或氨苄西林-舒巴坦仅对多粘菌素敏感的鲍曼不动杆菌HAP/VAP，推荐粘菌肽或多粘菌素静点，同时建议加用粘菌肽吸入治疗仅对多粘菌素敏感的鲍曼不动杆菌HAP/VAP，不建议连用利福平鲍曼不动杆菌的HAP/VAP，不建议替加环素肺炎诊疗VAP的疗程推荐为7天，而非更长HAP疗程推举为7天HAP/VAP的抗菌治疗推荐降阶梯而非固定方案HAP/VAP的停药推荐根据PCT水平+临床标准共同判断，而非仅根据后者HAP/VAP的患者，不推荐应用临床肺部感染评分（CPIS）指导停用抗菌药物亚胺培南美罗培南头胞哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦莫西沙星革兰阳性菌肺炎链球菌✔✔✔✔✔金黄色葡萄球菌✔✔✔✔✔革兰阴性菌流感嗜血杆菌✔✔✔✔✔大肠埃希菌✔✔✔✔✔克雷伯菌✔✔✔✔✔肠杆菌属✔✔✔✔✔奇异变形杆菌✔✔✔✔✔铜绿假单胞菌✔✔✔✔？不动杆菌？？✔？？嗜麦芽窄食单胞菌✔？✔非典型病原体嗜肺军团菌✔肺炎支原体✔厌氧菌脆弱拟杆菌✔✔✔✔？根据抗菌谱考虑合适的抗生素ICU常见致病菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌嗜麦芽窄食单胞菌亚胺培南62.426.60.910.5-美罗培南66.724.31.013.4-头孢哌酮/舒巴坦37.715.55.416.126.1哌拉西林/他唑巴坦62.414.43.413.9-头孢他啶68.018.728.829.137.4头孢吡肟67.616.028.122.6-ICU常见致病菌对常用抗菌药物耐药率表示耐药率＜40%表示耐药率＞40%1.胡付品，等.中国感染与化疗杂志.2015；15(5):401-10.2.TanR，etal.JMicrobiolImmunolInfect.2014；47(2):87-94.肺炎诊疗——综合治疗治疗肺炎的根本是综合治疗祛痰、引流大剂量氨溴索静脉应用，异丙托溴铵雾化吸入，有效的吸痰和护理增强营养按照平均25-30大卡/kg/日补充热量治疗原发病控制高血压、糖尿病促进苏醒病人意识恢复，是肺部感染好转康复的最好治疗。肺炎诊疗——综合治疗综合治疗常遇到的问题及策略祛痰、引流不畅氨溴索剂量体位不对气管镜使用吸痰粗暴或动作不得要领营养难以补足25-30大卡/kg/日补充热量，循序渐进，胃肠内营养优先以及补充白蛋白的原则进行补充鼻肠管、胃肠造瘘应用怀疑HAP,VAP或HCAP取得LRT标本培养(定量或者半定量)&显微镜检查48-72小时临床改善降阶梯治疗，如果可能.治疗7-8天和再评估寻找其它病原体,并发症,其它诊断或者感染部位2&3天:培养结果&临床反应评估:(体温,WBC,胸部X线片,氧合，脓痰,血液动力学改变以及器官功能）是无除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感染治疗:ATS分组和当地微生物学资料培养-考虑停药调整抗感染方案,寻找其它病原体,并发症,其它诊断或者感染部位培养+培养+培养-策略小结神经重症监护在神经科具有重要地位ICU感染发生率高意识障碍、吞咽困难、高龄、机械通气等是ICU呼吸道感染的危险因素感染严重影响ICU患者预后G-杆菌在NICU呼吸道感染中占主要地位NICU呼吸道感染后首先考虑经验治疗，依据临床变化及实验室病原学结果做相应调整Thankyouforyourattention!