神经阻滞

神经阻滞麻醉四肢组邱小田定义神经阻滞麻醉亦称传导麻醉，是将局麻药注射到神经干旁，暂时的阻断神经传导功能，达到手术无痛的方法。是在患者保持意识的情况下施行麻醉，麻醉前患者要有充足的思想准备，术前给予充足的镇静剂。适应症与禁忌症适应症：取决于手术范围、手术时间以及病人的精神状态及配合程度，只要阻滞的区域和时间能满足手术的要求，神经阻滞可单独应用或作为辅助手段。禁忌症：小儿或不合作的病人、穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形、局麻药过敏者。注意事项（1）盲探性操作，要求病人清醒配合。（2）熟悉解剖定位的标志。（3）采用简便、安全和易于成功的穿刺路径。（4）操作力求准确、轻巧。麻醉前的准备精神状态准备多数病人在手术前存在不同程度的思想顾虑，或恐惧、或焦虑、或紧张等心理波动，导致中枢神经系统活动过度，麻醉手术耐受力明显消弱。因此，术前为解除患者的思想顾虑和紧张情绪，从关怀、安慰和鼓励的角度入手，用亲切的语言向病人做具体介绍，并恰当阐明手术目的、麻醉方式、手术体位，以及麻醉或手术中可能出现的不适情况，针对存在的顾虑和疑问进行交谈和说明，以取得病人信任并充分配合。病人的准备手术病人进入手术室后，首先建立静脉通路，根据病人麻醉方式、手术部位及体位的不同，选择建立一条或两条静脉通路。协助麻醉师为病人接好心电监护，并密切观察病人生命体征的变化。尽量避免打吊针与测血压在同一肢体上。并根据询问病人和看病历检查病人有无合并其它疾病，针对性的给予液体。胃肠道的准备择期手术中，除浅表小手术采用局麻外，其他不论采取何种麻醉方式，均需常规排空胃，目的在于防止术中或术后反流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外。胃排空成人正常是4—6小时，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可导致胃排空显著减慢。因此，成人在麻醉前禁食水至少8小时，小儿至少禁食水6小时，但乳婴儿术前4小时可以喂一次糖水。上肢神经阻滞分类颈神经丛阻滞臂神经丛阻滞一、颈神经丛阻滞解剖部位颈丛为颈1~4脊神经的前支组成，每一根神经出椎间孔后，经过椎动脉之后的前支到横突尖，位于横突尖前、后节间的沟内。离开横突后，分为上、下两支，与邻近的分支相互联合组成网状的颈神经丛。适应症颈丛麻醉适用于甲状腺、枕部头皮的手术和疼痛治疗，也用于锁骨及肩部手术的辅助麻醉。麻醉药物准备由于颈部供血丰富，颈丛神经阻滞较其它部位神经阻滞持续时间短，采用两种局麻药混合液以求达到起效迅速，持续时间长，如1%利多卡因与0.15%丁卡因混合液；1%利多卡因或0.5%布比卡因，也可在局麻药中加入副肾，延长作用时间。体位摆放患者去枕平卧，头偏向对侧并后仰，双手自然放于身体两侧，操作者站于患肢的对侧。二、臂丛神经阻滞解剖部位臂丛由颈5—7及胸1脊神经节前支组成，有时颈4及胸2脊神经的小分支也加入。汇入前中斜角肌间沟到上肢形成4个终末分支：肌皮神经、正中神经、尺神经和桡神经。适应症臂丛神经阻滞是一种简单、适用的麻醉方法，但阻滞作用不全常见。适用于肩部以下的上肢手术患者的麻醉及上肢疼痛治疗，以手部和前臂的手术效果最佳。麻醉药物准备1%~1.5%利多卡因可提供3~4小时麻醉，若手术时间长，布比卡因或罗哌卡因可提供4~8小时麻醉，若加入副肾，麻醉时间可延长至8~12小时。臂丛神经阻滞药物不必用太高浓度，50ml1%利多卡因或0.5%布比卡因是成人可用最大量。臂丛神经阻滞分类颈路臂丛阻滞法体位：去枕仰卧，头偏向对侧，手臂贴身体。定位：令病人抬头，暴露胸锁乳突肌，在锁骨上4cm及胸锁乳突肌外缘2cm交叉点，为穿刺点。探及异感，回抽无血即可注入30ml局麻药，注药后病人可诉整个上肢麻木、无力，麻醉范围包括肩及肱骨上段区。肌间沟阻滞法体位：去枕仰卧，头偏向对侧，手臂贴身体。定位：从前、中斜角肌的肌间沟，沿沟向下，于锁骨上约1cm处可触及细条横走向的肌肉，即肩胛舌骨肌，与前、中斜角肌构成一个三角，该三角靠近肩胛舌骨肌处为穿刺点。穿刺成功后注入25~30ml局麻药，可阻滞尺神经。锁骨上臂丛阻滞法定位：仰卧位患肩下垫一薄枕，头偏向对侧，上肢紧贴身体并尽量下垂，锁骨中点上方1~1.5cm处为穿刺点。穿刺成功后注入20ml麻醉药，由于臂丛在此处神经干最粗大，因此神经阻滞很完善但起效慢。腋路臂丛阻滞法体位：仰卧头偏向对侧，患肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，手背贴床且靠近头部作行军礼状，以充分暴露腋窝。定位：先在腋窝触动腋动脉搏动，再沿动脉上行摸到胸大肌下缘动脉搏动消失处，略向下取动脉搏动最高点作穿刺点。下肢神经阻滞1、股神经前后路阻滞。2、坐骨神经前后路、侧入路神经阻滞股神经股神经:位于股动脉的外侧，分成多条肌支和皮支股四头肌肌支隐神经：髌下方，小腿前内侧面至足的内侧缘前皮支：大腿的前面坐骨神经坐骨神经是人体最粗的神经，起始于腰骶部的脊髓，途经骨盆，并从坐骨大孔穿出，抵达臀部，然后沿大腿后面下行到足。主要由胫神经与腓总神经组成。主要支配小腿与足部。THANKYOU!下肢神经阻滞的常用药物1、2%的利多卡因20ml加1：20万副肾稀释到70ml2、2%的利多卡因10ml加0.75%的罗哌卡因20ml加0.9%的生理盐水至60ml3、1%的罗哌卡因20ml加0.9%的生理盐水至70ml下肢神经阻滞注意事项1、穿刺点有感染有外伤的不能行神经阻滞。2、肥胖的患者不宜行神经阻滞。3、疼痛阈值比较低的患者不宜行神经阻滞。4、用神经刺激仪行神经阻滞时要看到标准的肌肉收缩，才能推药。5、注药速度要慢，压力不要太大，还要反复回抽看有无回血。6、手术时间长，要一直用止血带的慎选神经阻滞。椎管内麻醉与神经阻滞优点:省事效果确切起效快止血带反应小缺点：并发症多风险大术前准备要完善（胃肠道）血流动力学波动大局麻药中毒反应注射针头刺入血管导致药液进入血液或颈部血管丰富，药物吸收过快所致。患者表现突然痛觉消失，意识丧失，肌肉松弛，皮肤苍白，血压下降，脉搏细弱，呼吸浅而慢，可因持续性低血压和呼吸衰竭而死亡。处理原则（1）停止给局麻药。（2）给予吸氧有效地氧气吸入，可以阻止毒性反应进一步发展，以面罩加压给氧辅助呼吸对呼吸抑制和持续惊厥气管内插管，人工呼吸保证气道通畅和良好的通气。（3）近心端扎止血带肢体注射局麻药出现中毒症状时，立即扎止血带，使局麻药缓慢进入循环，每0.5~1h定时松开，再扎，直至病情好转。（4）镇静药静注咪达唑仑10~20mg，必要时反复应用，若有惊厥时可治疗惊厥，没有时可以预防。咪达唑仑的不良反应小，防止用量过大，注入速度过快，预防发生一过性低血压和呼吸抑制。（5）静脉输液维持有效地循环容量，加速局麻药的代谢，液体内可加入Vc1~3g滴入，以促进解毒。（6）升压血压下降及时给予升压药。（7）CPR对心搏骤停急行心肺复苏。（8）环境安静保持病人安静，在手术室内观察病人是否好转。（9）放弃手术如为严重中毒反应，病情好转后，暂时放弃手术，手术延期进行。霍纳综合症交感神经被阻滞后，患者出现同侧眼睑下垂，、瞳孔缩小、眼球内陷、眼结膜充血、鼻塞、面微红及不出汗等症状，短期内可自行缓解。喉返神经阻滞针刺过深，注药压力太大可使病人迷走神经阻滞，导致病人声音嘶哑、失音，甚至呼吸困难，及时给予吸氧，此症状一般在一小时内缓解。膈神经阻滞膈神经主要是由第4颈神经组成，同时接受第3、5颈神经的小分支。颈深丛阻滞常易累及膈神经。当膈神经麻痹时，患者出现胸闷、气急、听诊同侧呼吸音减弱，应立即给予氧气吸入。气胸上臂中1/3一下手术的麻醉成功率很高，但穿刺针应紧贴骨面寻找异感，深度切勿超过第一肋骨内缘或进针过深，以免损伤肺尖胸膜，引起气胸；进针过深还可刺伤肺脏出现咯血。一旦发生气胸引起呼吸困难者，及时行胸穿抽气或胸腔闭式引流。谢谢！