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肿瘤TUMOR2014年3月11日16:00-18:25第一节概要•一、肿瘤的定义•二、肿瘤命名与分类•三、肿瘤的病因•四、肿瘤发生的病理和分子事件我国卫生部公布，癌症的发病率已超过了心血管疾病，上升到第一位；我国最为常见和危害性严重的肿瘤：城市：肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌、乳腺癌；农村：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌癌症实人类之大患如悬首利剑袭击所及髫耋无分。。。肿瘤的发病率正在不断地上升，已成为严重危害人类健康的常见疾病肿瘤的定义Definitionoftumor肿瘤是在多种致瘤因子长期作用下，机体某部位组织细胞出现异常增生和分化所导致的新生物。肿瘤的定义:•肿瘤是一大类疾病，可以发生于机体任何的有核细胞；•新生物：一旦形成，不因病因消除而停止；不受生理调节；•肿瘤病变的基础：细胞增生，但关键是细胞分化异常肿瘤的定义——内涵:肿瘤的命名与分类•良性：组织来源+瘤（-oma）•恶性：癌(carcinoma)：来源于上皮组织epithelialtissue上皮组织+癌肉瘤(sarcoma)：来源于间叶组织Mesenchyme间叶组织+肉瘤母细胞瘤blastoma:胚胎残留组织embryonicgermcell传统或习惯命名—瘤或病（恶性淋巴瘤；精原细胞瘤；白血病；霍奇金病等）肿瘤的命名:肿瘤的分类（Classification）•根据肿瘤的形态学及生物学行为：良性(benigntumor)恶性(malignanttumor)交界性肿瘤(borderlinetumor)生物学行为显示良性恶性之间的类型。包膜不完整纤维瘤；粘膜乳头状瘤；•根据肿瘤的组织来源：上皮组织肿瘤间叶组织肿瘤淋巴造血组织肿瘤神经组织肿瘤等类型•按肿瘤的分化程度：高中低未•实体瘤非实体瘤肿瘤的病因病因Etiologicfactorsintumorformation尚未完全清楚，环境与行为因素：80%以上的恶性肿瘤环境因素：致癌；促癌内在：遗传、内分泌、免疫机制外界因素——化学因素:a.烷化剂b.多环芳香烃类化合物c.氨基偶氮类化合物d.亚硝胺类e.真菌毒素和植物毒素f.其他：金属（镍、铬、砷）可致肺癌，氯乙烯–肝血管肉瘤，二氯二苯、三氮乙烷和苯可致肝癌。外界因素——物理因素:a.电离辐射b.紫外线—皮肤癌c.其他：烧伤深瘢疤长期存在易癌变，石棉纤维—肺癌滑石粉—胃癌。外界因素——生物因素:a.病毒：致癌病毒可分为DNA与RNA肿瘤病毒如EB病毒—鼻咽癌相关，乳头瘤病毒与宫颈癌有关。C型RNA病毒—白血病、霍杰金氏病;乙肝病毒—肝癌。b.寄生虫：华枝睾吸虫—肝癌，日本血吸虫—肠癌。c.细菌:幽门螺杆菌①遗传因素（geneticfactors）遗传易感性(hereditarysusceptibility)•“癌家族”的肿瘤是按孟德尔常染色体显性遗传规律传递的,表明该肿瘤与遗传有关。•视网膜细胞瘤,肾母细胞瘤,神经细胞瘤等共同特征是发病年龄早,家系可见亲子2代都患癌。患者后代的1／2患病,无性别差异。•某些伴有遗传性缺陷疾病的患者,常有发生肿瘤的倾向。内在因素internalcarcinogens②内分泌因素：endocrinefactors雌激素和催乳素与乳癌有关，青少年恶性肿瘤生长迅速与生长激素有关。内在因素internalcarcinogens③免疫因素：immunityfactors儿童期免疫系统不成熟，老年人免疫功能减退，这两个年龄组肿瘤的发病率均高于其他年龄组。胸腺摘除动物和胸腺先天发育不良患者,由于细胞免疫缺陷,恶性肿瘤发病率升高。原发性和继发性免疫缺陷患者，淋巴造血系统恶性肿瘤发病率上升。大剂量化疗、放疗、免疫抑制剂的使用，可能降低了机体的免疫监视功能，引起肿瘤发生。如艾滋病患者由于免疫缺陷，伴发Kaposi肉瘤和淋巴瘤很常见。机体免疫功能增强，肿瘤可自行消退，如神经母细胞瘤、恶性黑色素瘤，绒毛膜上皮癌等均有少数自行消退的报告。内在因素internalcarcinogens肿瘤发生的病理及分子事件肿瘤的发病机制多基因参与，多步骤发展的复杂过程；癌变分子机制包括：①癌基因(oncogene)的激活、过度表达.scr家族膜结合的酪氨酸蛋白激酶；ras家族与膜结合的GTP结合蛋白;sis家族生长因子类②抑癌基因(anti-oncogene)的突变、丢失；P53;APC③微卫星不稳定(Microsatelliteinstability,MSI)，出现核苷酸异常的串联重复，分布于基因组；④错配修复基因(mismatchrepairgene)突变。⑤凋亡机制障碍;⑥端粒酶（telomerase）过度表达⑦信号传导调控紊乱⑧浸润转移相关分子事件新发现的恶性肿瘤十大特征：HallmarksofCancer:TheNextGeneration,cell,2011,144(5):646-674.癌前期(10年)→原位癌(3~5年)→浸润癌(1年)→死亡癌细胞与正常细胞在本质上的差异主要表现在2个方面：①大分子物质的改变:表现在DNA、、RNA、蛋白质等方面;②细胞变异:表现在细胞增殖,分化,营养需求，浸润转移以及细胞器(染色体、核型、微管)等方面。恶性肿瘤的发生发展过程肿瘤细胞的分化•肿瘤组织在形态和功能上可以表现出与某种正常组织的相似之处，这种相似性称为肿瘤的分化•相似的程度称为肿瘤的分化程度–高分化/低分化/未分化高分化中分化低分化未分化肿瘤的外形和生长方式肿瘤的外形和生长方式•形状:外生性生长•形状：膨胀性生长肿瘤的外形和生长方式•形状:浸润性生长肿瘤的外形和生长方式侵袭（Invasion）•恶性肿瘤不断长大•肿瘤细胞常沿着组织间隙、血管、淋巴管或神经束衣连续的浸润生长•破坏邻近组织器官转移(Metastasis)恶性肿瘤从原发部位，侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其他部位继续生长，形成同样类型的肿瘤。转移方式：直接蔓延；淋巴转移；血行转移；种植转移。直接蔓延（directextension）肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长。淋巴道转移(lymphaticmetastasis)•癌多见•顺淋巴转移•跳跃式转移（胃癌-锁骨上LN）•经胸导管入血，继发血道转移•皮肤淋巴管转移：桔皮样改变血道转移(hematogenousmetastasis)•多入静脉•运行同血栓栓塞–肺循环—体循环–脊椎静脉丛种植性转移(Seedingmetastasis)•发生于胸腹腔等体腔内器官恶性肿瘤•侵及器官表面，瘤细胞脱落•像播种一样种植在体腔其他器官的表面•形成多个转移性肿瘤良、恶肿瘤生长方式比较良性肿瘤恶性肿瘤生长速度慢快生长方式膨胀性、外生性浸润性、外生性被膜有无境界清晰不清晰出血坏死无多见触诊易推动较固定治疗手术摘除广泛切除复发少常见对机体影响挤压或阻塞还可有出血感染，甚至恶病质肿瘤预防肿瘤预防基本战略为三级预防:1.肿瘤一级预防主要为病因预防：消除或减少可能的致癌因素---降低发生率2.肿瘤二级预防则为临床前期预防：早期发现、早期诊断、早期治疗——降低死亡率3.肿瘤三级预防是临床期预防:诊断与治疗后的康复——改善生活质量第二节肿瘤的诊断一、临床表现二、诊断三、实验室检查四、影像学及内镜检查五、病理学诊断六、肿瘤分期肿瘤的临床表现clinicalmanifestation肿瘤的临床表现取决于肿瘤的性质、发生组织、所在部位及发展程度。1、局部表现①肿块但肿瘤≠肿块肿块≠肿瘤②肿瘤引发梗阻/压迫；③肿瘤浸润与转移：病理骨折；胸水；腹水④组织破坏：疼痛溃疡出血等2、全身症状(Systemicsymptoms)良性及早期恶性肿瘤，多无明显全身症状，恶性肿瘤发展到相当程度可有全身症状。①发热：肿瘤组织坏死或代谢率增高。②进行性消瘦、贫血、乏力。③黄疸④恶病质状态：为晚期全身衰竭表现。⑤相应的功能亢进或低下：肾上腺肿瘤（嗜铬细胞瘤→高血压），甲旁亢→骨质疏松脑内肿瘤→颅内高压和定位症状。肿瘤的诊断Diagnosis1、病史：History①年龄：儿童—多为胚胎性肿瘤或白血病。青少年—多为肉瘤(骨、软组织、淋巴造血系统肉瘤)。中老年—癌。②病程：良性—病程长;恶性—短。③既往史:a.家族多发史或遗传史b.注意癌前病变及相关疾病。c.注意个人史与癌有关的饮食，生活习惯，嗜好及职业等。常见的癌前病变:1．粘膜白斑2．子宫颈糜烂3．纤维囊性乳腺病4．结肠多发性息肉病5.慢性萎缩性胃炎及胃溃疡6．慢性皮肤溃疡7．肝硬化8．慢性溃疡性结肠炎癌前病变的组织学改变常为非典型增生(atypicalhyperplasia)2、查体（PhysicalExamination）①全身检查：除肿瘤局部及全身一般常规体检外，对于肿瘤转移多见部位如颈、腹股沟淋巴结，以及对腹内肿瘤者肝及直肠指诊等均不可疏漏。2、查体（PhysicalExamination）②局部检查:a.肿瘤的部位:炎症、增生、畸形或肿瘤等均可致肿块，故应加以鉴别。b.肿瘤的性状：包括肿块大小，外形，软硬度，表面温度，血管分布，有无包膜及活动度。c.区域淋巴结或转移灶的检查：乳癌—腋下与锁骨上淋巴结，咽部肿瘤—颈部淋巴结，肛管阴道癌检查腹股沟淋巴结。3、实验室检查：Laboratoryexamination①常规化验：包括血、尿、粪便。②血清学检查。a.酶学检查：特异性较低(a)碱性磷酸酶（AKP）：肝及成骨细胞可分泌AKP，故肝癌、骨肉瘤时血清AKP均可升高。(b)酸性磷酸酶（ACP）：前列腺癌酸性磷酸酶升高。(c)乳酸脱氢酶（LDH）：肝癌及恶淋此酶↑。b.糖蛋白：肺癌血清α酸性糖蛋白、消化系统癌CA19–9，CA50等增高。c.激素类：不同激素器官肿瘤可出现不同激素分泌增加。绒癌—HCG↑，垂体肿瘤出现ADH及GH↑。3、实验室检查：Laboratoryexamination③免疫学检查（Immunologictest）：主要检查来自体内肿瘤的胚胎抗原，相关抗原及病毒抗原。a.癌胚抗原（CEA）为胎儿胃肠道产生的一组糖蛋白,在结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌均可增高。b.α–胚胎抗原（AFP）：为动物胎儿期，由卵黄囊、肝、胃肠道产生的一种球蛋白。肝癌及恶性畸胎瘤者均可增高。c.肿瘤相关抗原TAA（Tumor-AssociatedAntigens）：抗EB病毒抗原的IgA抗体（VCA–IgA抗体）对鼻咽癌特异3、实验室检查：Laboratoryexamination④流式细胞分析术（flowcytometry）是用以了解细胞分化的一种方法、分析染色体倍体特性，DNA倍体类型，结合肿瘤病理类型用以判断肿瘤恶性程度及推测其预后。⑤基因诊断：核酸中碱基排列具有极严格的特异序列，基因诊断即利用比特征，根据有无特定序列以确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在，从而作出诊断。4、影像学检查：imagingexamination①X线检查a.透视与平片，肺、骨b.造影检查：(a)钡餐、钡灌肠；(b)器官造影ivp，胰管逆行造影（ERCP）；(c)血管造影；(d)空气造影，脑室、纵隔、腹膜后，腹腔等肿瘤。c.特殊X线显影术，钼靶X线摄影：乳癌及软组织肿瘤。4、影像学检查：imagingexamination②Computertomography,CT–scan。③超声显像：安全、简便、价廉无创的方法。④放射性核素显像（IsotopeScan）。a.原理：对某些组织亲和的核素进入体内，显示该正常组织，而肿瘤部位不吸收核素形成缺损（冷区图像）、呈占位性病变。另一些放射核素在肿瘤部位高于正常组织形成热区图像，通过扫描或γ照相追踪其分布，并记录图像以作诊断。b.临床上甲状腺肿瘤，肝肿瘤、骨、脑肿瘤等。c.一般可显示2cm以上的肿瘤。⑤磁共振Magneticresonanceimage,MRI⑥正电子发射断层成像（PET）：氟化脱氧葡萄糖5、内镜检查。6、病理学检查：为确定肿瘤的直接而可靠依据，包括细胞学和组织学两部分。①临床细胞学检查。a.体液自然脱落细胞：肿瘤细胞易于脱落、取胸、腹水、尿液痰液与阴道涂片。b.粘膜细胞：食道拉网，胃粘膜洗脱液，内腔